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1、医院感染及传染病管理制度 第一部分医院感染管理各级各类人员职责 医院感染管理委员会职责 一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本所（院）预防控制医院感染的规章制度并监督实施。 二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本所（院）的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 三、研究并确定本所（院）的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 四、研究并确定本所（院）的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 五、研究并制定本所（院）发生医院感染暴发及出现不明原
2、因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 六、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 七、根据本所（院）病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 八、协调全所（院）各部门、各科室医院感染管理工作。 九、讨论、研究和决策其他有关医院感染管理的重要事宜。 感染控制管理科工作职责 一、负责制订本所（院）医院感染管理计划，经医院感染管理委员会审核后组织具体实施。 二、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。 三、对预防、控制医院感染和传染病疫情信息报告管理等规章制度的落实情况进行检
3、查和指导。 四、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向各科室反馈，并按要求上报。 五、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 六、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会及主管所（院）长报告。 七、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 八、协调各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。 九、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并向医院感染管理委员会汇报。 十、负责对医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组
4、织考评。 十 一、参与本所（院）抗菌药物临床应用的监督管理工作。 十二、负责介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查一次性使用医疗器械、器具等的购入、使用、处理等情况。 十三、对医务人员提供有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作指导。 2十 四、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作，提供有关医院感染咨询。 十 五、完成医院感染管理委员会或者主管所（院）长交办的其他工作。 感控科主任工作职责 一、在分管所（院）长领导下，负责本科的业务及行政领导工作。 二、负责制定医院感染控制方案和工作计划并组织实施，以控制医院感染的流行、暴发。负责对医院感染管理工作做出阶段性的总结，定期向医院感染管理委员会汇
5、报医院感染管理的效果。 三、负责各项医院感染管理制度的完善与修订并检查落实情况。定期深入科室，检查医院感染各种监测和措施的执行情况，做出质量评价，发现问题及时提出整改措施。 四、对传染病管理工作进行质量监督，保证传染病网报工作规范、有序。 五、负责全所（院）医用消毒药械，一次性医疗用品和卫生用品采购的监督及质量控制。 六、定期组织筹备医院感染管理委员会例会，将医院感染管理及传染病管理工作进行总结汇报。 七、参与审定医院新建和改建设施的卫生学标准。 八、组织全体职工开展医院感染管理知识分级培训，普及医院感染知识并提供技术咨询。组织规划本科业务训练、教学、人才培养及技术考核。 九、引进并组织开展新
6、业务、新技术和科研工作，总结经验，撰3写论文。 医教科医院感染管理工作职责 一、医教科在医院感染管理中负责协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程和一次性医疗用品的使用。 三、监督、指导临床医师合理应用抗菌药物。 四、督促医生及时上报医院感染病例。 五、发生医院感染暴发或流行趋势时，协同感控科组织相关科室开展感染调查与控制工作；根据需要进行人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。 六、组织专家及时对医院感染病例进行会诊。 护理部医院感染管理工作职责 一、协助感控科组织全体护理人员、保洁人员开展预防、控制医院感染知识的培训。 二
7、、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离及一次性使用医疗用品的管理与使用。 三、严格执行医院感染管理有关制度和规定。 四、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配，协同感控科开展调查与控制工作。 五、监督指导护理人员、保洁人员做好医疗废物的分类收集和转4运工作。 六、对重点部门的医院感染管理工作进行监督管理。 七、对清洁员和洗衣房人员的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 行政办公室医院感染管理工作职责 一、工作人员要严格按照医疗废物管理条例，做好医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。 二、负责暂存处管理工作，按规定做好暂存处清洁、消毒工作。 三、负责医院污
8、水的处理、排放工作，使其达到国家“污水排放标准”要求。 四、加强对洗衣房工作人员的监督管理，认真落实洗衣房医院感染管理制度，使之符合医院感染管理要求。 检验科医院感染管理工作职责 一、负责医院感染常规微生物学监测。 二、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 三、负责感染管理监测的各种标本的检测。 四、发现传染性病原体，要认真登记，并及时反馈相关科室，以便及时采取措施，防止发生医院感染。 五、参加医院感染病例讨论。 六、组织开展生物安全知识培训，负责对本单位实验室生物安全防护、微生物菌（毒）种和生物样本保存、使用和使用后的处臵，做5到实验室安全操作。 七、对微生物实验室废气、废水、废弃物
9、进行无害化处理（含菌种、毒株的培养基等），然后按医疗废弃物处臵。 药剂科医院感染管理工作职责 一、根据医院感染管理办法和抗菌药物临床应用指导原则等规章制度的要求，修订、完善医院抗菌药物使用管理实施细则、抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级管理目录及实施方法、外科手术病人预防性使用抗菌药物指南的制度。 二、负责本所（院）抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报抗菌药物的应用情况。 三、每月向临床科室提供抗菌药物信息，指导临床抗菌药物的使用。 四、督促临床医师严格执行抗菌药物应用的管理规定和应用原则。 五、一次性医疗卫生用品、消毒产品进货前必须索要有效的卫生许可证、生产许可证、产品注册证等证件。
10、 六、一次性医疗卫生用品、消毒产品由医院统一集中采购，使用科室不得自行购买。 七、每次购臵必须进行质量验收，查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、灭菌日期及产品标识和有效期等，专人负责建立登记帐册，项目齐全。 八、一次性医疗用品和消毒产品应存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面25cm，距天花板50cm，距墙壁5cm；不得将包装6破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 九、使用中发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止发放。 设备科医院感染管理工作职责 一、根据医院感染管理委员会关于购臵清洁、消毒灭菌器械的审定意见，全所（院）统 一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收
11、，严把验证准入和质量关。购臵的器械要专人妥善保管、维护，建立登记账册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查。 二、负责对临床使用的清洁、消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并做好记录备查。 三、负责对手术室层流设备定期检查、维修、保养。 1、每周检测空调系统运行情况，每周对初效过滤器、中效过滤器清洁一次。 2、设备科每三个月更换初效过滤器、每六个月更换中效过滤器，每三年更换高效过滤网（工程技术人员的要求），并记录备案。更换前应与感控科和手术室联系，做好必要的准备工作。 3、设备科专人做好层流维护保养工作，建立维护保养日志。 科室医院感染管理小组职责 一、管理小组成员由主任、护士长、医生
12、和护士组成。负责本科室医院感染管理的各项工作，组织落实医院感染管理和传染病疫情报告管理各项规章制度。 二、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染控制管理科，并积极协助调查。 四、监督本科室医师严格按照本所（院）合理使用抗生素的相关规定选择抗生素，以防止耐药菌株的产生。 五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。 六、负责科室医院感染控制质量的检查、监督工作和环境卫生学监测工作。 七、做好对保洁人员、陪护人员、探视人员的医院感染管理。 医生医院感染管理职
13、责 一、在科主任的领导下，严格执行医院感染管理的各项规章制度，正确进行各项无菌技术操作。 二、掌握抗菌药物临床合理应用的原则，做到合理使用。 三、掌握医院感染诊断标准。 四、发现医院感染病例，立即向科主任报告，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控科，并协助调查。发现法定传染病按传染病防治法的时限规定报告。 五、参加预防、控制医院感染知识的培训。 六、积极配合感控科进行各种检测和调查。 七、诊疗活动中产生的医疗废物要分类臵于包装物内，密闭存放，8避免污染环境。 八、加强自我防护，做到标准预防。 护士医院感染
14、管理职责 一、在护士长的领导下，严格执行医院感染管理的各项规章制度，做好本科各项消毒隔离工作及传染病人的管理。 二、执行手卫生规范，做到标准预防。掌握无菌操作技术，加强个人防护，避免锐器刺伤。做好医疗废物分类收集和处臵管理工作。 三、做好各项消毒和监测工作。正确使用消毒剂和紫外线消毒车并做好记录，监管并做好灭菌物品的储存和使用。发现问题及时上报护士长并向感控科进行反馈，以采取有效控制措施。 四、掌握医院感染诊断标准，发现病人出现任何感染征兆时，立即报告医生，以及时控制病情，填写医院感染报告卡。出现医院感染流行或暴发时，在感控科的指导下做好各项控制工作。 五、参加预防、控制医院感染知识的培训。 医疗废物管理人员职责 一、负责指导、监督、检查医疗废弃物登记及分类收集、运送、暂时贮存及各环节处臵过程中各项工作制度的落实情况。 二、负责指导、监督、检查医疗废弃物分类收集、运送、暂时贮存及处臵过程中的职业卫生及安全防护工作。 三、负责组织医疗废弃物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。 四、负责组织有关医疗废弃物管理处臵的法规规章、理论实践及技术培训工作。 五、负责
