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1、2022帕金森病睡眠障碍管理（全文）睡眠障碍是帕金森病（PD ）常见的非运动障碍，发病率为47.66%89.10%。 PD睡眠障碍的原因有：脑干等中枢睡眠调节区域退行性改变；运动 障碍，如震颤等对睡眠的影响；治疗药物对睡眠结构的破坏和生物节律 的影响；非运动症状如疼痛、抑郁等对睡眠的影响。失眠失眠是PD常见的睡眠障碍类型，发生率为30%86.8%。失眠是指有合 适睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且 影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为：入睡困难（入睡 潜伏期超过30 min）:睡眠维持障碍（整夜觉醒次数Z2次）；早醒、 睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少
2、于6.5 h）;同时伴有日间功能 障碍；我国PD患者多以睡眠维持困难、睡眠结构紊乱为主。非药物治疗认知行为治疗（CBTi）:无论PD失眠病因为何，应首先采取CBTi，比如睡眠卫生教育、刺激控制治疗、限制睡眠、逆向意志及放松情绪等。体育锻炼：最近一项荟萃分析纳入10项随机试验、2项非随机对照试验（690例患者），显示体育锻炼，尤其是中-强度体育锻炼对PD睡眠质量 的改善。客观多导睡眠参数也证实了高强度体育锻炼对睡眠的有效性。其他治疗：如太极气功对PD患者失眠也可能有效。强光治疗：日间接受强光治疗PD患者失眠可能有效。重复经颅磁刺激：通过刺激或抑制不同大脑区域的神经活动来改变皮质兴 奋性，可改善主
3、观睡眠质量和失眠症状。深部电刺激术：双侧丘脑底核脑深部电刺激能显著改善患者夜间睡眠质量， 部分获益于运动症状的改善及焦虑情绪缓解。药物治疗失眠与夜间PD运动症状加重或夜间剂末现象有关，应首先优化多巴胺能治疗药物。睡前加用复方左旋多巴缓释释剂或日间加用长效多巴胺受体激动剂、单胺类氧化酶B抑制剂如雷沙吉兰以及恩地卡朋双多巴片等。目前仅有右佐匹克隆、褪黑素阿戈美拉汀、多虑平在PD患者中进行了相 关小样本临床研究。PD会伴随抑郁、焦虑症状，这也能诱发和加重失眠。如果夜间运动症状 改善，但失眠症状并未见好转，可以考虑使用传统的抗抑郁、抗焦虑药物， 以期来改善帕金森病抑郁、焦虑存在的共病失眠。中药和针灸：
4、养血清脑颗粒、复方苁蓉益智胶囊、归脾丸、安神温胆丸、 乌灵胶囊以及针灸等可能有效。日间过度嗜睡日间过度嗜睡（EDS）主要表现为白天觉醒期间出现不恰当的或者非意愿 的嗜睡，可以发生于任何场景，或者出现睡眠发作，即白天清醒期突然发 生不可抗拒的睡眠，常无明显先兆，或先兆时间极短，往往来不及采取保 护性措施类似于发作性睡病的表现。PD伴有EDS的发生率为21%76%， 我国报告为13.2%46.9%。EDS可出现在PD运动症状之前，随着病程 的进展出现增加。非药物治疗认知-行为治疗;强光治疗；重复经颅磁刺激；深部脑刺激。药物治疗如EDS与药物使用有关，抗组胺作用的安眠药苯二氮卓类及其他具有镇静 作用
5、的抗抑郁药应减量或停用。减少多巴胺能药物剂量及改变多巴胺受体激动剂类型，选择司来吉兰与左 旋多巴联合使用均可一定程度减轻日间嗜睡。莫达非尼、哌甲酯、肾上腺受体激动剂、羟丁酸钠均有病例报道显示可改 善PD患者的EDS，但需要大样本研究验证。阿托莫西汀可考虑用于治疗患有抑郁的PD患者的EDS。快速眼球运动睡眠期行为障碍快速眼球运动睡眠行为障碍（RBD ）临床表现主要包括生动或暴力的梦境 及其与梦境相关的行为或情感反应，可出现不同程度的行为动作甚至是暴 力行为，如殴打同床者，甚至下床活动、伤人或毁物，严重的患者可出现 硬膜下血肿、腰椎骨折等。22.2%60.0%的PD患者合并RBD，其临床 症状较不
6、合并RBD的PD患者相对更重。非药物治疗33%65%的RBD存在睡眠相关伤害行为，对伴有伤害性行为的RBD患 者，及药物治疗后仍有RBD残余症状的患者，提供安全的睡眠环境是非 药物治疗的标准治疗手段。创造一个安全的睡眠环境包括在床边设置围栏 或放置柔软地毯，避免尖锐或易碎物品放置在床边，若患者病情允许，可 建议患者单独就寝或独立卧室，以避免对同床者造成伤害。药物治疗褪黑素：推荐剂量为312 mg,睡前服用。氯硝西泮：推荐剂量为0.2520 mg，睡前服用。氯硝西泮在治疗特发性RBD的疗效最高，由于氯硝西泮增加7PD跌倒风险，当其他药物效果不 明显时氯硝西泮可以作为一个替代性选择，但一定要告知患
7、者和家属氯硝 西泮的不良反应。多巴胺受体激动剂：如罗替高汀透皮贴和普拉克索。其他：小样本研究发现褪黑素受体激动剂、大麻二醇对RBD有一定临床 作用。不宁腿综合彳正不宁腿综合征（RLS）是一种常见的神经系统感觉运动障碍，PD患者出现 RLS的风险是一般人群的3倍，平均发生率为12%，尤其在已接受治疗的 PD中其患病率较初诊未治者更高我国PD合并RLS总体发生率约33%， PD患者RLS发生的危险因素包括失眠抑郁认知功能障碍病程、多巴胺能 药物的使用、PD起病年龄、RLS起病年龄及PD疾病严重程度等。非药物治疗非药物一般治疗可作为轻症患者的主要干预，主要包括：规律作息，坚 持良好的睡眠卫生，睡前洗
8、澡或进行简单的活动可能有效，尽可能避免睡 眠剥夺，创造安静就寝环境；饮食避免或减少咖啡因、茶、能量饮料、 尼古丁及酒精等摄入，注意适量补充铁和维生素；慎用可能诱发或导致 RLS症状加重的药物如多巴胺受体拮抗剂、抗抑郁药、抗组胺药钙离子通 道阻滞剂等。药物治疗目前缺少PD合并RLS的前瞻性干预治疗研究，主要治疗药物参照原发 RLS的治疗方案，根据PD病情情况进行合理调整。考虑到RLS症状恶化 的风险，应避免将左旋多巴作为治疗PD中RLS的主要药物。对于高龄、 合并认知障碍或无法耐受多巴胺受体激动剂的PD患者，最优剂量下添加 夜间左旋多巴给药可改善RLS症状，同时减少白天RLS的症状反跳。为降低R
9、LS症状恶化发病风险，PD患者可选用加巴喷丁酯、加巴喷丁和 普瑞巴林，但目前在PD患者中直接证据欠缺。对于伴有严重RLS感觉症 状或合并有神经病理性疼痛的PD患者，此类药物或可改善患者症状，当 症状进一步加重时，可选择阿片类药物作为二线治疗。当患者血清铁蛋白 水平75 ug/L和（或）转铁蛋白饱和度20%时，建议补充铁剂，推荐 首选口服铁剂联合维生素C治疗3个月，并评估铁蛋白水平。睡眠呼吸障碍PD患者睡眠呼吸障碍（SDB ）的发生率为20%60%。合并SDB的PD 患者白天可感觉疲劳、困倦、精神萎靡、晨起头痛、迟钝，以及记忆力、 注意力判断力和警觉力下降，可出现抑郁、焦虑、易激惹、口干、性欲减
10、 退和高血压等。治疗改变生活习惯：控制体重与饮食、适当锻炼、停止或减少饮酒与吸烟、慎 用镇静药物以及其他会导致或加重阻塞性睡眠呼吸暂停的药物（比如氯硝 西泮）.侧卧睡眠、抬高床头及避免日间过度工作。持续气道正压通气（CPAP）: CPAP是治疗PD合并阻塞性睡眠呼吸暂停 的最有效的方法。其他非药物治疗手段包含适应性伺服式通气以及氧疗。为了减轻夜间翻身困难，适当地提高多巴胺能药物的剂量是有效的。多巴胺类药物可舒张上呼吸道肌肉，缓解僵直状态缓解PD患者的SDB。其他异态睡眠 睡行症是一种发生于罕见的非快速眼动期（NREM ）异态睡眠，正常人群 患病率为1.0%2.3%，而PD中患病率达10%。伴有
11、睡行症的PD患者 有以下特点：病程长、症状在成年出现、与RBD关系紧密；PD的 NREM非异态睡眠与运动症状恶化、认知功能减退和抑郁有关；但由于 目前PD相关的非RBD异态睡眠研究极少其发病情况及机制有待深入研 究。异态睡眠患者中约1/3并不需要借助药物治疗。必要的安全保证措施 和良好的睡眠卫生应作为NREM异态睡眠患者的一线治疗方案。催眠疗 法及认知行为治疗有助于改善一部分NREM异态睡眠或异态睡眠重叠障 碍患者的症状。单药或多药联合治疗可改善大部分患者的症状。褪黑素可 通过改善睡眠结构降低成人异态睡眠事件的发生率。氯硝西泮为治疗异态 睡眠的最常用药物，是治疗异态睡眠的一线方案。对于存在致伤风险的患 者，氯硝西泮可作为首要选择，但应用时需关注药物滥用及跌倒风险，其 他药物如唑吡坦佐匹克隆和扎来普隆也可有效改善异态睡眠症状。
