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1、 中 国 公 民 因 私 出 国申 请 表 以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写）： 身份证号码姓名曾用名拼音姓拼音名性别民族出生日期 年 月 日出生地婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶政治面貌文化程度联系电话户口所在地址所属派出 所家庭现住址邮政编码本 人 身 份国家工作人员 国有大中型企业中层以上管理人员 其他人员国有控股、参股企业中的国有股权代表金融、保险系统人员 单 位 全 称行政职务单 位地 址联系电话前往国家或地区属第（ ）次申请因私出国（境）出境事由 定居 旅游 访友 探亲 商务 劳务 自费留学 单位公派留学 国家公派留学 继承财产 应聘工作 结婚 其他事由(
2、 )申请类别 首次申领护照 护照失效重新申领 护照补发 护照换发护照加注内容：（ ）护照换发原因：（ ）原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日家庭主要成员称谓 姓 名年龄 工作单位、职务家庭住址本人简历 取证方式 邮政速递 到公安机关领取 邮寄地址收件人姓名邮政编码联系电话申请编码贴 照 片 处 正面免冠半身 彩色光面近照白色背景,着深色上衣照片大小：48X33mm头部宽度：21- 24mm头部长度：28- 33mm 申请人声明：1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文
3、件和照片真实有效。如有虚假将被追究法律责任。申请人签名： 年 月 日不满十四周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人陪同。其父母或法定监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 父亲 母亲 监护人，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的居民身份证号码是：声明人签名： 年 月 日 中 国 公 民 因 私 出 国申 请 表（填写示例） 以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写）： 身份证号码510101198001011314姓张名三曾用名拼音姓ZHANG拼音名SAN性别男民族汉出生日期1980年1月1日出生地四川婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶政治面貌群众文化程
4、度大学本科联系电话139XXXXXX户口所在地址成都市青羊区顺城大街391号所属派出 所草市街派出所家庭现住址成都市武侯区高升桥路1号邮政编码610017本 人 身 份国家工作人员 国有大中型企业中层以上管理人员 其他人员国有控股、参股企业中的国有股权代表金融、保险系统人员 单 位 全 称成都市飞腾广告有限责任公司行政职务职员单 位地 址成都市青羊区正府街38号联系电话028-864XX前往国家或地区属第（ ）次申请因私出国（境）出境事由 定居 旅游 访友 探亲 商务 劳务 自费留学 单位公派留学 国家公派留学 继承财产 应聘工作 结婚 其他事由( )申请类别 首次申领护照 护照失效重新申领
5、护照补发 护照换发护照加注内容：（ ）护照换发原因：（ ）原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日家庭主要成员称谓 姓 名年龄 工作单位、职务家庭住址父亲张海59成都市热电厂退休职工同上母亲李洁55成都市针织厂退休职工同上本人简历1998-2002年四川大学2002-2005年个体经营2005年至今成都市飞腾广告有限责任公司 取证方式 邮政速递 到公安机关领取 邮寄地址收件人姓名邮政编码联系电话申请编码贴 照 片 处 正面免冠半身 彩色光面近照白色背景,着深色上衣照片大小：48X33mm头部宽度：21- 24mm头部长度：28- 33mm 申请人声明：1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将被追究法律责任。申请人签名： 年 月 日不满十四周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人陪同。其父母或法定监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 父亲 母亲 监护人，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的居民身份证号码是：声明人签名： 年 月 日
