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1、患儿lr，男孩，5岁，因“发热4天”于2014年09月21日由门诊收入本科。 病例特点： 1、患儿男孩，5岁，因“发热4天”住院。 2、患儿4天前无明显诱因下出现发热，最高体温达40.0，服用“布洛芬混悬液”可热退，伴少许头痛、流涕、咽痛，09.18至我院门诊求诊，予“小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿柴桂退热颗粒、强力枇杷胶囊、红霉素肠溶胶囊”口服、“生理盐水+阿米卡星+地塞米松”超声雾化吸入治疗，患儿病情无好转，09.19、09.21至惠州市中心人民医院门诊求诊，查甲型、乙型流感病毒抗原：阴性。查血常规：WBC9.6109/L，N73.8%，L14.7%，HGB113g/L，PLT146109/L。
2、查C反应蛋白：26.6mg/L。予输液治疗（具体不详），患儿今仍发热，晨起时呕吐胃内容物1次，至我院门诊复诊，门诊拟“急性扁桃体炎”收住入院。入院症见：精神稍倦怠，急性热病容，胃纳一般，口渴多饮，小便黄，大便干。 3、体查：T38.9，R24次/分，P110次/分，Wt21kg。精神稍倦怠，急性热病容。舌红，苔黄，脉浮数。咽充血，双扁桃体度肿大，未见脓性分泌物附着。颈软，双肺呼吸音稍粗，无闻及干湿罗音。心界不大，心率110次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下轻压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。 4、辅查：14.09.19惠州市中心人民医院门诊甲型、乙型流感病毒抗原：阴性。09.20血常规：WBC
3、9.6109/L，N73.8%，L14.7%，HGB113g/L，PLT146109/L。C反应蛋白：26.6mg/L。 中医辨病辨证分析： 患儿男孩，5岁，因“发热4天”入院，最高体温达40.0，少许咽痛，口渴多饮，大便干，舌红，苔黄，脉浮数，均为风热之象。缘患儿不慎感受风热邪毒，风热邪毒从口鼻而入，咽喉首当其冲，气血壅滞导致本病。 中医鉴别：与感冒鉴别，后者多伴咳嗽、流涕、打喷嚏等，或伴恶寒，咽痛，热度不高，口渴不甚，舌尖红或不红，舌苔薄白。 中医诊断：乳蛾 风热 西医诊断依据： 1、男孩，5岁，急性起病。 2、查体：T38.9，R24次/分，P110次/分，Wt21kg。精神稍倦怠，急性
4、热病容。咽充血，双扁桃体度肿大，未见脓性分泌物附着。颈软，双肺呼吸音稍粗，无闻及干湿罗音。心界不大，心率110次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下轻压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。 3、辅查：14.09.19惠州市中心人民医院门诊甲型、乙型流感病毒抗原：阴性。09.20血常规：WBC9.6109/L，N73.8%，L14.7%，HGB113g/L，PLT146109/L。C反应蛋白：26.6mg/L。 西医鉴别诊断：与咽白喉鉴别，后者多有发热、咽痛，查体可见扁桃体及咽部可见灰白色假膜，不易擦去，颈部淋巴结明显肿大，咽试子培养可检出白喉杆菌。 西医诊断：急性扁桃体炎诊疗计划：、儿科二级护理、清淡
5、饮食，忌辛燥肥甘之品。、完善相关检查，如二便常规、CRP定量、降钙素原、咽拭子培养+药敏等。、中医治法以疏风清热、解毒利咽为法，方选银翘马勃散加减，患儿拒服，暂不予。予中成药健儿清解液口服清热解毒，强力枇杷胶囊（自备）口服清凉利咽。 5、西医治疗予头孢呋辛静滴抗感染，对症等处理。6、辩证调护：避风热，调饮食。 患儿昨日间反复发热，体温最高达39.3，服用对乙酰氨基酚混悬滴剂可热退。少许鼻塞流涕，晨起时呕吐胃内容物1次，胃纳欠佳，夜眠一般，小便黄，大便未解。体查：舌红，苔黄，脉浮数。咽充血，双扁桃体度肿大，未见脓性分泌物附着。颈软，双肺呼吸音稍粗，无闻及干湿罗音。心律齐，无杂音。腹软，剑突下轻压
6、痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。辅查：09.21CRP定量：14mg/L。降钙素原：0.22ug/L。肝功能：正常范围。09.22复查血常规：WBC3.40109/L，N55.90%，L34.90%，HGB112g/L，PLT154109/L。异型淋巴细胞计数：0.05。 Hyj主治医师查房后示： 1、中医诊断：乳蛾（风热）。中医辨病辨证分析：患儿男孩，5岁，因“发热4天”入院，最高体温达40.0，少许咽痛，口渴多饮，大便干，舌红，苔黄，脉浮数，均为风热之象。缘患儿不慎感受风热邪毒，风热邪毒从口鼻而入，咽喉首当其冲，气血壅滞导致本病。 2、西医诊断：急性扁桃体炎。西医诊断依据：1）患儿男孩，5
7、岁，因“发热4天”入院。2）体查：咽充血，双扁桃体度肿大。颈软，双肺呼吸音稍粗，无闻及干湿罗音。心律齐，无杂音。腹软，剑突下轻压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。3）辅查：09.19惠州市中心人民医院门诊甲型、乙型流感病毒抗原：阴性。09.20血常规：WBC9.6109/L，N73.8%，L14.7%，HGB113g/L，PLT146109/L。09.21CRP定量：14mg/L。降钙素原：0.22ug/L。 3、鉴别诊断：中医与感冒鉴别，后者多伴咳嗽、流涕、打喷嚏等，或伴恶寒，咽痛，热度不高，口渴不甚，舌尖红或不红，舌苔薄白。西医与咽白喉鉴别，后者多有发热，咽痛明显，查体可见扁桃体及咽部可见灰
8、白色假膜，不易擦去，颈部淋巴结明显肿大，咽试子培养可检出白喉杆菌。 、中医治法：以疏风清热、解毒利咽为法，方选银翘马勃散加减，患儿拒服，暂不予。予中成药健儿清解液口服清热解毒，强力枇杷胶囊（自备）口服清凉利咽。 5、西医治疗：患儿复查血常规示白细胞偏低，今停用头孢呋辛，予阿米卡星+地塞米松局部雾化抗炎，并予利可君+鲨肝醇口服升白细胞等处理。 6、辩证调护：避风热，调饮食。患儿无发热，胃纳好转，夜眠一般，大便稀，小便正常。体查：舌红，苔黄腻，脉浮数。咽充血，双扁桃体度肿大，双侧扁桃体无见异常分泌物。颈软，双肺呼吸音清，无闻及干湿罗音。心腹正常。辅查：09.22肺炎支原体抗体IgM：阳性。 Xgp
9、主任医师查房后示： 1、病历书写及时、合格。 2、根据病史、症状、体征及辅查，中医诊断：乳蛾（风热） 西医诊断：急性扁桃体炎。 3、中医辨病辨证分析：患儿男孩，5岁，因“发热4天”入院，最高体温达40.0，少许咽痛，口渴多饮，大便干，舌红，苔黄，脉浮数，均为风热之象。缘患儿不慎感受风热邪毒，风热邪毒从口鼻而入，咽喉首当其冲，气血壅滞导致本病。 4、鉴别诊断：中医与感冒鉴别，后者多伴咳嗽、流涕、打喷嚏等，或伴恶寒，咽痛，热度不高，口渴不甚，舌尖红或不红，舌苔薄白。西医与咽白喉鉴别，后者多有发热，咽痛明显，查体可见扁桃体及咽部可见灰白色假膜，不易擦去，颈部淋巴结明显肿大，咽试子培养可检出白喉杆菌。
10、 5、中医治法：以疏风清热、解毒利咽为法，方选银翘马勃散加减，患儿拒服，暂不予。予中成药健儿清解液口服清热解毒，强力枇杷胶囊（自备）口服清凉利咽。 6、西医治疗：患儿查肺炎支原体抗体IgM阳性，结合既往史，考虑为既往感染，暂不予特殊处理，继予阿米卡星+地塞米松局部雾化抗炎，补充维生素C，对症等处理。 7、辩证调护：避风热，调饮食。患儿无发热，无咳嗽、咽痛，胃纳、夜眠一般，大便稀，小便正常。体查：舌红，苔薄白，脉数。咽无充血，双扁桃体度肿大，无见异常分泌物。颈软，双肺呼吸音清，无闻及干湿罗音。心腹正常。辅查：09.25复查血常规：WBC6.20109/L，N43.80%，L46.00%，HGB141g/L，PLT254109/L。C反应蛋白：2.50mg/L。hyj主治医师查房后指示：患儿病情好转，一般情况可，予办理出院。带药调理胃肠：复方谷氨酰胺肠溶胶囊 12粒/用法：1粒，口服，3次/日。嘱不适随诊。
