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1、高空作业许可证申请日期:申请申请单位（可选）本厂部门：填表人：现场安全负责人（含联系方式）：承包商名称：填表人：现场安全负责人（含联系方式）：作业内容作业时间年 月 日时分至月 日时分作业地点高空作业 方式位于天花板或屋顶上方施工口踩于管线上或钢梁施工在楼梯上使用梯子施工外墙清洗位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工脚手架施工其他（）安全 设施安全帽安全带安全网隔离警示其他（）作业前检查事项：是否不需要 1施工现场已加设隔离或警告标志。是否不需要2、作业地点下方安全可靠。是否不需要3、梯子、施工架或平台等登咼工具稳固性良好。是否不需要4、已准备足够数量安全带或装妥安全网。是否不需
2、要5、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。是否不需要 6、电气施工已完成安全检查。是否不需要7、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。是否不需要 8施工人员为男性，年满 18岁且不超过55岁。是否不需要9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。 10其他注意事项：许可1、申请人（本单位施工区域指疋人员）签名：2、承包商现场安全负责人签名： （不得离开现场）3、部门主管签名： 准予施工口不准施工口4、安全组主管/安全专员签名：作业后作业后检查事项：是否1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。是否2、梯子、施工架已移除或拆除。是否不需要3、所有隔离措施已拆除且已恢复。承包商现场安全负责人签名：本单位现场安全负责人签字：（交回安全组/安全专员存档）所有高空作业人员签名;
