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1、第一部分中医药服务功能第五章中药药事管理衡水市中医医院（总本第7本）5.1 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）15.2 中药房设置达到医院中药房基本标准。（26分）125.2.1 设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。125.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。155.2.3 中药饮片调剂室面积A80平方米；中成药调剂室面积A40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。185.
2、2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。225.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。245.2.6 中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。265.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格）。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。295.2.8 制定以中药内容为主的在职教
3、育培训制度和培训计划，并组织实施。465.3 严格执行医院中药饮片管理规范。（19分）545.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。541.1.2 中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。741.1.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。791.1.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。851.1.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%每剂重量误差应在士5蛆内。885.4 按要求积极使用小包装中药饮片。（3分）955.5 严格执行医疗机
4、构中药煎药室管理规范。（17分）1005.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。1005.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。1115.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。1155.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。1215.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。
5、1245.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）1265.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）1305.7.1 医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。1305.7.2 建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。1355.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。1445.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。1595.1对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药的落实情况。(2分)资料目录：(1)衡
6、水中医院文件关于调整我院医疗质量与安全管理委员会及各专业委员会成员的通知复印件(2)衡水市中医院药事管理与药物治疗学管理委员会会议纪要关于调整我院医疗质量与安全管理委员会及各专业委员会成员的通知衡水市中医院文件关于调整我院医院质量与安全管理委员会及各专业管理委员会成员的通知为了加强管理t认真贯彻执行各项医疗卫生管理法律法规和珞,诊疗、护理规范,不断提高医疗服务质量,消除医隆存在的重大由疗安全瞪串，健全监督评价和持税改进机制，提高医疗安全管理能力和应急,力:促进我院整体和谐发展，确保医疗安全，由于医院人员变动经研究决定调整我院医院质怆与安全管理委员会及各专业管理委员会成属，具体如下：一，医院质量
7、与安全管理委员会成员主任：田建4副主任；马艳东史志刚苗书虎成员：郭洋路志敏侯群张镜李萍壬玉拣刘银遮葛俊领刘荣顺岳而晨肖敬勋李秀荣贾卫华孙国锋张君满张军高玉玲吕大鹏张立华于金厚陈同生中国升檎杰张明明纪彦华王印领万景兰李会芳李彤许陋邪,医院曲量与安全管理委员会工作制度U在院长的领导下进行工作2.根据医疗,护理.后勤财务等的实际情况及医院的要求，怨合发院的尖际情况,制定质量与安全标淮”3、随时对医院各种质量、安全情况进行分札及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。，一4、对各专业管理委员会的工作情况进行督查,考核每季乂”取各管理委员会开展工作的情况汇报，,5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一
8、次会议协调各专业管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划.三、医院质量与安全管理委员会工作职责1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由医院行政办公室负责2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协谢医院各相关专业管理委员会的工作.包括：医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会3、督促各专业管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案,推动相关领域的质量与安全工作.4.听取各专业
9、管理委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进.四、各专业管理委员会成员及职责田建军马艳东史志刚路志敏李萍王玉栋刘银鸿葛俊领刘荣顺岳丽晨肖敬勋李秀荣贾卫华孙国锋张君满张军高玉玲吕大鹏张立华于金厚陈同生申国升陈冰（一）医疗质量管理委员会主任:副主任:成员:医疗质堂管理委员会职责1.负责全院的医疗质量工作2,负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念.、，一3、制定医院质量管理目标方案、管理标准及质量控制评价体系并组织实施,制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩.4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服
10、务质培管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进，5、负贲组织和实施医疗质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作6、协训各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局.负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作.7、负贲调查分析医院发生的医疗缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施.组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工8.做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平.组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核.对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报.9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和
11、审定医疗质量，护理质量、院感.药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管（二）护理质量管理委员会主任委员：马艳东副主任委员：侯静委员：张傥杨杰张明明王印岭纪彦华3李会芳张静马俊荣席迎春护理质量管理委员会职责医院护理管理的规章制度并监督实施2、研究并确定医院的护理工作计划，并对计划的实施进行考核认真贯彻护理管理方面的法律法规及技术规范标准制定和评价.3.问题.4、建立会议制度，定期研究、协调和解
12、决有关护理质量方面的其他有关护理质量管理的重要事宜（三）药事管理与药物治疗学委员会主任：田建军副主任：史志刚马艳东委员：郭洋路志敏张民侯施张镜李彤史红星刘屹许丽海李萍王玉栋刘银鸿刘荣顺岳丽晨肖敬勋张君满药事管理与药物治疗学委员会职责1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律.法规、规章.审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施.2 .制定本机构药品处方集和基本用药供应目录.3 .推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施,指导临床合理用药.4 .分析.评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导.、5
13、.建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品调整药品品种或者供应企业.、6 .监督指导麻醉药品精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理.7 .对医务人员进行有关药事管理法律法规,规章制度和合理用药知识教育培训;向公众宣传安全用药知识.8、药事管理与药物治疗学委员会日常工作由药学部门负责9.医务部门指定专人，负责与药物治疗相关的行政事务管理作.（四）医院感染管理委员会主任委员：田建军副主任委员：马艳东张镜侯静委员：路志敏郭洋赵福存岳丽晨李萍纪彦华李会芳刘银鸿王玉栋刘荣顺肖敬勋张立华张静马俊荣吕大鹏席迎春杨杰张明明王印岭医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面
14、的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6,建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8 .其他有关医院感染管理的重要事宜.（五）病案管理委员会主任：马艳东副主任：路志敏侯静成员：李萍王玉栋刘银鸿葛俊领刘荣顺岳丽晨肖敬勋郭转玲牛久旺张军高玉玲吕大鹏张立华于金厚陈同生申国升病案管理委员会职责1、在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作.2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和
