《消化系统xhxt_jy0501 (2).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化系统xhxt_jy0501 (2).doc（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床执业医师考试辅导 消化系统 第五章 第五章肠道疾病第一节克罗恩病（CrohnS disease，Crohn病，CD）大纲要求（1）病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）诊断与鉴别诊断（5）并发症（6）治疗病因：不清性质：慢性肉芽肿性炎部位：末段回肠和邻近结肠（一）病理关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。1.大体形态节段性或跳跃性，而非连续性；溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。鹅卵石征
2、2.组织学特点非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞和多核巨细胞构成）可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。怎么彻底记住？最关键的一句话：全层都溃疡，跳跃肉芽肿。（二）临床表现活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。1.消化系统表现（1）腹痛最常见症状。右下腹或脐周，痉挛性、阵发性疼痛伴腹鸣。波及腹膜或腹腔内脓肿形成持续性腹痛和明显压痛。急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。 （2）腹泻：常见症状之一。糊状，一般无脓血。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠
3、系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，位于右下腹与脐周。（4）瘘管形成临床特征之一。炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。内瘘：通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。肠瘘通向的组织可继发感染（粪便污染）。外瘘：通向腹壁或肛周皮肤。外瘘，或通向膀胱、阴道的内瘘：可见粪便和气体排出。（5）肛门直肠周围病变：见于有结肠受累者，有时可为首发或突出的临床表现。包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等。2.全身表现（1）发热：常见的全身表现之一。间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症。机制：肠道炎症活动及继发感染。（2）营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者生长
4、发育迟滞。机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗。3.肠外表现包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。（三）并发症肠梗阻最常见。其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征；急性穿孔或大量便血，偶见。癌变：直肠或结肠受累者可。（四）辅助检查1. X线+结肠镜。 【X线】A.炎症性病变，节段性分布。可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；B.跳跃征：由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处；C.线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致。D.肠
5、袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。鹅卵石征【结肠镜】A.纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；B.病变呈节段性（非连续性）分布；C.溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；D.肠腔狭窄，炎性息肉；E.活检：非干酪坏死性肉芽肿，或大量淋巴细胞聚集。2.实验室检查血贫血；血白细胞增高，血沉加快；CRP升高；血清白蛋白降低；粪便潜血试验（+）；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并有吸收功能改变。（五）诊断与鉴别诊断依据：慢性反复发作性右下腹或脐周痛+腹泻、腹块、发热等表现+X线或（及）结肠镜发现炎症性病变在回肠末段与邻近肠段节段性分布。必须排除肠道炎症疾病及肿瘤。WHO诊断要点：项目临床X线内镜活
6、检切除标本非连续性或节段性病变铺路石样表现或纵行溃疡全壁性炎症病变非干酪性肉芽肿裂沟、瘘管肛门部病变+ + + + + + + + +（腹块） （狭窄）（狭窄） + + + + + +疑诊：；确诊：，加上中任何一项；或是，加上中任何两【鉴别诊断】慢性发作：与肠结核（我国至关重要）及肠道淋巴瘤。急性发作：与阑尾炎；病变单纯累及结肠者：与溃疡性结肠炎。1.肠结核有结核病史；回盲部，有时累及邻近结肠但不呈节段性分布；瘘管及肛门直肠周围病变少见；结核菌素试验（+）。病理：干酪坏死性肉芽肿可确诊。可先行诊断性抗结核治疗。2.恶性淋巴瘤某一肠段内广泛侵袭，各型隆起、溃疡呈多彩性改变。X线及肠镜有助于确诊。
7、必要时手术探查。3.急性阑尾炎：急性起病，腹泻少见，转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，白细胞计数增高更为显著，有时需剖腹探查才能确诊。4.溃疡性结肠炎（下节）。5.其他：血吸虫病、细菌性痢疾、阿米巴肠炎和慢性感染性肠炎。（六）治疗目的：控制病情活动、维持缓解、减少复发及防治并发症。1.一般治疗高营养低渣饮食。肠外营养时间不宜太长，仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者。2.药物（1）氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶仅适用于局限在结肠的轻、中型患者。美沙拉嗪适用于病变在小肠和结肠的轻、中型患者（能在小肠、结肠定位释放）。【补充】为什么柳氮磺吡啶能用于CD？SASP经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与
8、磺胺吡啶，其中5-ASA作为有效成分滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。（2）糖皮质激素中、重度活动期。泼尼松，缓解后逐渐减至停用。病情严重者：静脉给予激素；病变局限在左半结肠者：激素保留灌肠。不主张长期维持治疗。长期依赖激素者可试加用免疫抑制剂，逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗。（3）免疫抑制剂A.硫唑嘌呤、巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。维持用药12年以上。不良反应：严重，如骨髓抑制。B.甲氨蝶呤：注射用药显效较快。（4）抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮类与其他药物联合短期应用，有一定疗效。（5）其他：抗TNF-单克隆抗体（英夫利昔），中、重型早期应用可尽快获得缓解促进黏膜
9、愈合。3.手术主要针对并发症，而非根治。因本病具有复发倾向，故手术适应证严格。主要是针对并发症，包括：完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌变。【习题】1.对Crohn病最有诊断意义的病理改变是A.肠腺隐窝脓肿B.炎性息肉C.肠瘘形成D.肠壁非干酪性坏死性肉芽肿E.肠系膜淋巴结肿大【答案】2.重型克罗恩病的首选治疗药物A.灭滴灵B.柳氮磺胺吡啶C.羟氨苄青霉素D.泼尼松E.硫唑嘌呤【答案】第二节溃疡性结肠炎（UC） 大纲要求 （1）病理改变（2）临床表现（3）辅助检查（4）诊断与鉴别诊断（5）并发症（6）治疗病因：不清是直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，与
10、CD共同称为炎症性肠病。（一）病理改变关键词：半层、连续性、非特异性炎（注意与CD对比）。多在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠。连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。肉眼镜下临床联系活动期黏膜弥漫性充血、水肿，呈细颗粒状、糜烂及溃疡。A.弥漫性淋巴、浆、单核细胞浸润；B.大量中性粒细胞浸润于固有膜、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）。C.隐窝脓肿融合溃破形成溃疡。A.结肠病变限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层很少并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿。B.少数暴发型或重症病变累及结肠全层中毒性巨结肠，并发急性穿孔。续表慢性黏膜不断破坏、修复,正常结构破坏。隐窝结
11、构紊乱，腺体萎缩，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。A.炎性息肉形成。B.结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄：溃疡愈合瘢痕形成及黏膜肌层及固有肌层肥厚导致。C.结肠癌变：少见。（二）临床表现发作期与缓解期交替。1.消化系统表现（1）腹泻：见于绝大多数患者（对比:CD腹痛最常见）。机制：炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常。黏液脓血为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。关于溃结的便便问题！活动期的重要表现黏液脓血便。大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日24次，便血轻或无；重者每日10次，脓血显见，甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。病变限于直肠、乙状结肠者：
12、除便频、便血外，偶尔反有便秘直肠排空功能障碍所致。（2）腹痛：轻至中度腹痛，有疼痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。（3）其他：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。（4）体征：轻、中型：仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。2.全身表现中、重型：低至中度发热，如发生高热并发症或急性暴发型。重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱表现。3.肠外表现外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等在结肠炎控制或结肠切除后可缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎与本病共存，但与病情变化无关。4.临床分型依据具体分型（1）临床类型初发型无既往史的首次发作；慢性复发型最多见，发作期与缓解期交替；慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作；急性暴发型少见，严重，全身毒血症状明显，伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症。（2）病情严重程度轻型腹泻4次/日，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常；中间型介于轻型与重型之间；重型腹泻频繁（6次日），有明显黏液脓血
