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1、优选文档1. 肝硬化的病例解析报告一般资料姓名：刘文武性别：男年龄：38岁职业：自由职业者籍贯：湖北咸丰民族：土家族住院日期：2014年4月3日记录日期：2014年4月3日婚姻：已婚病史陈述者：患者自己及家属主诉：腹壁静脉迂曲、扩大10余年，进行性加重。现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩大，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作办理，腹壁静脉扩大，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿难过不适。7月前于我科就诊，诊疗为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治
2、疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外连续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。患者自觉病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。既往史：素来健康情况一般，有肝炎病史。手术及外伤史：无。输血史：无。过敏史：无。个人史：有吸烟史，有饮酒史，无毒品接触史。婚孕史：已婚，配偶身健。家族史：父亲母亲健在，未见遗传性及传染性疾病史。体格检查体温37，脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压128/70mmHg。肝病相貌，皮肤漆黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩大静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由
3、上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，界线清楚，无压痛，表面圆滑，肠鸣音可及，搬动性浊音（），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。住院前辅助检查：血老例示：血小板230109/L，肝功能示：AST134u/l，l，l，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。初步诊疗：肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩大，腹壁静脉曲张诊疗依照：男性患者，38岁。有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。腹壁静脉迂曲、扩大10余年，进行性加重。腹壁静脉扩大，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静6脉扩大、迂曲静脉团较前
4、增加，并向胸壁扩展。血老例示：血小板230109/L，肝功能示：AST134u/l，l，l，r-GT188u/l。住院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，素来服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩大到胸壁，迂曲的静脉团增加，遂入我科以求进一步治疗。住院后完满相关辅助检查：血老例示：红细胞1012/L，白细胞1012/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比%，淋巴细胞百分比%，血小板210109/L，单核细胞百分比%。尿老例示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。大便老例未见明显异常。凝示血功能：凝血酶原时间秒，血浆凝血酶原比值，
5、PT国际标准化比值，纤维蛋白原含量L。生化示：AST135u/l，ALT115u/l，l，l，A/,l,l，l,l，l，l,l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+l,Na+l,。心肌酶谱未见明显异常。乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。血清肿瘤标志物：CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm50mm，门静脉宽18mm、距体
6、表5mm深处腹壁可探及多条弯波折曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径718mm，肝前见夜行暗带9mm。进一步诊疗：肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。诊疗依照：男性患者，38岁。有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。腹壁静脉迂曲、扩大10余年，进行性加重。腹壁静脉扩大，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩大、迂曲静脉团较前增加，并向胸壁扩展。血老例示：血小板210109/L。尿老例示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+l,Na+l。腹
7、部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯波折曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径718mm，肝前见夜行暗带9mm。住院后诊疗经过:住院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。恩赐拉米夫定以改进肝功能，适合使用利尿剂以治疗及改进腹水症状，恩赐普萘洛尔以控制曲张静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀症状的缓解情况，随时调整改疗。临床谈论与解析：患者病史特色：1.男性患者，38岁。2.
8、腹壁静脉迂曲、扩大10余年，进行性加重。3.腹壁静脉扩大，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩大、迂曲静脉团较前增加，并向胸壁扩展。4.有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。5.血老例示：血小板210109/L。尿老例示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+l,Na+l。6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm50mm，门静脉宽18mm、距体表5m
9、m深处腹壁可探及多条弯波折曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径718mm，肝前见夜行暗带9mm。依照患者病情特色，可获取以下总结：肝硬化表现为肝脏洋溢性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程发展的后期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特色是：发病巅峰年龄为3550岁，以男性常有。该患者为38岁，男性。增加了肝硬化的易感性。引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自己免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以病毒性肝炎为主，主要以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎
10、病毒（HDV）感染为主，约占60%80%。甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）性肝炎不发展为肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。肝脏是人体最大的腺体，参加体内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等多种功能；肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸取的物质几乎全部进入肝脏，在肝内合成、分解、转变、储藏。肝硬化发展后期由于肝脏的损害，肝功能的减退使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退致使电解质和酸碱平衡凌乱以及营养不良等；由于合成及代谢功能的减退致使机体免疫力低下，从而易并发感染致使呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应
11、症状的产生。门静脉高压致使脾脏的长远淤血肿大，使脾功能亢进，从而致使外周血白细胞、红细胞以及血小板的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，而且有电解质的降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢进的表现。肝硬化的临床表现主要有：（1）代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可波及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有轻度酶学异常。（2）代偿期肝硬化:表现为肝功能明显减退及门静脉高压症，主要有门-体侧枝循环开放（食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩大以及腹膜后静脉扩大），脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉迂曲、扩大10余年，进行性加重；
12、腹壁静脉扩大，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见；进一月发现腹壁静脉扩大、迂曲静脉团较前增加，并向胸壁扩展；肝病相貌，皮肤漆黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，双下肢可见皮肤色素沉着。该患者的临床表现吻合肝硬化，门静脉高1. 压，腹壁静脉曲张，脾大的表现。相关辅助检查：血老例示：血小板210109/L。尿老例示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+l,Na+l。腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚
13、85mm，肋下80mm50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯波折曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径718mm，肝前见夜行暗带9mm。综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最后诊疗为：肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴别:与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平；原发性肝癌，需行血清免疫学检查甲胎蛋白（AFP）以及肝脏CT的检查以鉴别；某些累及肝脏的代谢性疾病也会致使肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。血液疾病，如慢性白血病等常伴有
14、脾脏的肿大，需进行骨髓检查以便与肝硬化所致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异常，可行护肝等对症治疗后如期复查，观察外周血象的变化。与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝硬化并门静脉高压致使的腹水和腹部胀大是由于（1）门静脉压高升使内脏血管床静水压高升使液体进入组织缝隙形成腹水；（2）由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白血症致使血浆胶体浸透压减低，从而血管内液体进入组织缝隙，形成腹水。（3）肝硬化门静脉高压机会体血液大量滞留于内脏血管，使有效循环血容量下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，致使肾小球率过滤下降及水钠重吸取增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性
15、心包炎、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤及慢性肾炎等疾病致使的腹水相鉴别。依照腹水是漏出液还是溢出液以及性质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，故可消除癌性腹水，依照其他系统的临床表现也可消除因心脏和肾脏的疾病而致使的腹水。与肝硬化并发症相鉴其他疾病。食管胃底静脉曲张破裂致使的上消化道出血应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾病相鉴别，血压牢固，出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解解毒功能受损使有毒物直接经体循环入脑致使的肝性脑病，应做血液成分的检查以与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管不测等所致的意识阻挡、昏迷相鉴别。由于严重的肝脏疾病可累及肾脏致使无器质性的肾
16、脏损害，称为功能性肾衰竭，应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。依照患者的临床表现，辅助检查等做出了诊疗并做了仔细的鉴别诊疗，针对患者的各项情况可安排出以下治疗方案：嘱患者适合减少活动、防范劳累、保证休息以减少耗资和减少感染的机会；饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管胃底静脉曲张，应防范进食粗糙、坚硬的食品，患者有少量腹水，应适合限制水、盐的摄入。对症支持疗法，依照患者的进食及营养情况调整电解质酸碱平衡，补充蛋白1. 等以改进患者身体情况。预防并发症的发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再发，防范肝脏炎症坏死的发生和连续发展。拉米夫定，长远口服，以改进肝功能；阿德福韦酯，长远口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎
