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1、成安县李家町镇卫生院出院记录（一式两份，一份交病人或家属收执，一份入病案）姓名：牛保忠 性别：男性 年龄：70 职业：农民 科别：内科入院时间：2013 年 07 月 07 日 8 时 00 分出院时间：2013 年 07 月 18 日 16 时 30 分入院情况：右上腹部呈阵发性绞痛，疼痛难忍，伴恶心，呕吐，无及肢体抽搐。伴有头晕。患者自发病以来，神清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠差，大小便无异常。入院诊断：肾结石 肾积水诊疗经过：入院后抗感染，抗病毒，扩张肾管。及对证治疗后，症状改善。出院诊断：肾结石 肾积水出院情况：无右上腰部阵发性绞痛，疼痛难忍，无恶心，呕吐，无及肢体抽搐多饮。无头晕，神清
2、，精神尚可，饮食尚可，睡眠尚可，大小便无异常。出院医嘱：多饮水，休息，按时口服药物。如有不适随时诊断与治疗。住院医师签字： /廉燕平 主治医师签字： 成安县李家町镇卫生院患者：牛保忠 男性 70岁 科别：内科 楼 区 床 病案号入院记录患者:牛保忠，男，70岁，已婚，农民，汉族，系河北省邯郸市成安县李家町镇钟楼寺村人。病史陈述者：患者本人及家属，入院日期2013-07-07 8：00，记录日期：2013-07-07 11：00主诉：右上腹部阵发性绞痛伴恶心呕吐4天现病史：患者缘于4天无明显诱因出现右上腹部阵发性绞痛伴恶心呕吐，每天发作5,6次发作后无症状，伴有头晕，随到本村卫生所治疗，（具体药
3、物不详）无明显好转。呈进行加重，到县医院CT示：肾结石、肾积水，为进一步治疗，故到我院。门诊以“肾结石、肾积水”收住院。患者发病已来神情，精神欠佳，饮食差，睡眠尚可，大小便均正常。 既往史：既往体健，无高血压病，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术及药物过敏史。 个人史：患者生于原籍长期居住本地，未到疫区，牧区，无烟酒不良嗜好，居住环静良好，爱人体键。 家族史：家族中无移传性病史 体 格 检 查 T:36.5 ，P：78次分，R：16次分，BP160/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，语言流利，自主体位，查体合作，步入病房，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛
4、痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双侧瞳孔大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳窦区无压痛，鼻无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛，口唇红润，无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈僵硬无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，叩诊心界无扩大，心率78次分，律齐，心音中等，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，肝上界于左锁骨中线第五肋间，肝睥区扣击痛
5、移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常。膝腱反射正常存在，巴彬斯基氏征、澳苯海姆征均未引出。 初步诊断： 肾结石肾积水廉燕平成安县李家町镇卫生院病历记录姓名：牛保忠 性别：男性 年龄：70 科别：内 楼 区 床 病案号 首次病程记录 2013-07-07 9：00 患者：牛保忠，男性，70岁，已婚，汉族，系河北省李家町镇钟楼寺村人。主因：右上腹部阵发性绞痛，疼痛难忍。伴恶心，呕吐，头晕，无及肢体抽搐。于2013-07-07 8：00入院，病例特点：（1）患者，男性。70岁，已婚，汉族。（2）既往有肾结石。（3）右上腹部阵发性
6、绞痛，疼痛难忍。伴恶心，呕吐，无及肢体抽搐，无口眼歪斜，无意障碍，在本村卫生室治疗，（具体药物不详）无明显好转，呈进行性加重，为近一歩治疗故来我院治疗。（4）查体：双肺呼吸音粗，肺底部可闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿，巴氏征阴性。，初步诊断：肾结石。诊断依据：（1）患者，男性，70岁，急性发病，（2）主因：右上腹部阵发性绞痛，疼痛难忍。伴恶心，呕吐，无及肢体抽搐（3）体征：双肺呼音清未闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐各瓣膜区闻及杂音，双下肢无水肿，墨菲征阳性。巴氏征阴性。（4）辅助检查支持。鉴别诊断：尿结石，以腰腹部疼痛，疼痛难忍，伴恶心，呕吐。故可排除
7、。治疗计划：（1）于2级护理，（2）给予抗感染，抑制血小板凝结，扩张血管，改善微循环，及对证治疗。（3）完善相关检查请上级医师查房，观察病情变化。 /廉燕平 2013-07-10 9:00今日请查房，患者右上腹部阵发性绞痛好转，未述其他不适。询问病史分析如下：（1）患者，男性，70岁。（2）既往体健。（3）查体：bp150/89mmhg,双肺吸音清未及干湿啰音，心率81次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢 无水肿.故同意目前诊断及治疗方案观察病情变化。 /廉燕平2013-07-11 9:00 今日查房：患者右上腹部疼痛明显好转，未述其他不适。查体：bp145/85mmg,
8、双肺呼吸音清未及干湿啰音，心率81次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿，巴氏征阴性。继续目前治疗方案，观察病情变化。 /廉燕平2013-07-14 9：30 今日患者神清，精神，精神改善，饮食及睡眠欠佳，未诉不适主诉，查体：bp140/85mmg,心肺闻及杂音，腹部未及阳性体征，双下肢无水肿，治疗方案同前，注意病情变化。 /廉燕平2013-07-17 9：00 今日查房：患者未述主诉不适 ，查体：bp145/85mmg,双肺呼吸音清未及干湿啰音，心率81次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿，巴氏征阴性。继续目前治疗方案，观察病情变化。 /廉燕平 出院小结 2013-07-18 9：30患者：牛保忠，男性，70岁，已婚，汉族，系河北省李家町镇钟楼寺村人。主因：右上腹部阵发性绞痛，疼痛难忍。伴恶心，呕吐，无及肢体抽搐。于2013-07-07 8：00入院，入院后经抗血小板凝结，扩张脑血管，改善脑循环，及对症治疗后，症状改善，于今日出院，出院时嘱患者低盐低脂饮食，按时口服用药，如有不适随时诊治 /廉燕平
