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1、关于骨质疏松症的防治 概要： 从卫生管理学角度对骨质疏松症的防治进行哲学思考，提出了应全面地了解骨质疏松症致病原因，权衡轻重，从内外因两方面入手制定骨质疏松症的治疗法则，同时针对病因，切实把重点放在预防骨质疏松症的发生方面。治疗骨质疏松症的研究重点应针对原发性骨质疏松症。 骨质疏松症是pommer在1885年提出的，随着历史的发展和技术进步，人们对骨质疏松的认识不断深化。目前骨质疏松被公认为是一种以全身性的骨量减少及骨组织的显微结构退化为特征，并引起骨的脆性增加，骨的强度降低，在无创伤、轻度和中度创伤情况下，骨折危险度增加的疾病，此时骨矿物质与骨基质等比例减少。随着人均寿命延长，人口老龄化迅速
2、发展，骨质疏松症的发病率越来越高。骨质疏松症除引起身高变矮、驼背、腰背痛等症状外，最大危害是骨折，特别是髋部骨折，致残率高并具有一定生命危险，这给个人、家庭和社会都带来沉重负担。骨质疏松症已成为全世界关注的一大社会保健和公共卫生问题，受到各国医学界和国际社会的普遍重视。 近年来，随着医学科学技术的发展，人们对骨质疏松症的研究也越来越深入，尤其是在骨质疏松症的病因、诊断和治疗、预防方面的研究取得了很多进展，但是就目前而言，骨质疏松症的病因、诊断、治疗和预防尚无一整套完整科学的规范，骨质疏松症的防治效果尚不理想，在此从卫生事业管理学角度试述一下因骨质疏松症的防治引发的一些哲学思考。 1 关于骨质疏
3、松症的病因病理 骨质疏松症是一种随着年龄增大，体内代谢异常，极易导致骨折的全身性疾病。概括起来，骨质疏松症的发生与激素的调控、营养状态、物理因素、免疫功能、遗传基因、药物治疗等因素有关1。它的基本病理机理是在骨代谢过程中骨吸收和骨形成的偶联出现失衡，骨吸收大于骨形成，导致骨质丢失、骨密度（BMD）逐渐减少而引起临床症状。随着年龄的增加，男女性对钙的吸收明显下降，由于老年人常发生负钙平衡，或者钙摄入量减少而排出过多，最终可引起骨质疏松症的发生。此外Woff指出力学的变化影响骨骼的形态和结构，临床上常见许多长期卧床或肢体长期固定而引起肢体萎缩，骨质疏松等症状。相反，运动员骨量和肌肉较一般人发达，也
4、证实机械应力可刺激成骨细胞增加骨量。骨生物力学的变化在骨质疏松症发病上的作用，现已逐渐被人们重视，这是美国学者Frost教授的重要贡献。他提出激素、钙和维生素D在骨强度和“骨量”上仅起到3%到10%的作用，而力学的应用则起到40%以上的作用。这说明骨生物力学的稳定相当重要，在骨应力不足情况下补充再多的钙也是徒劳的。 综上可以看出，骨质疏松症的病因是多因素的，不同病变类型包含着不同的局部因素作用的结果。局部因子的产生和反应性在骨质疏松症的发病中是很重要的，由于这些局部因子常协同作用并共同受到调节。所以病变个体之间微小的差异便意味着多种因素作用的结果。这对我们进一步认识骨质疏松症的病因病理有几点启
5、示：(1)骨质疏松症的病因是多因素、多环节综合病变的结果，机械地、简单地认识骨质疏松症的发病因素都是不正确的，都会将骨质疏松症的预防和治疗引入歧途；(2)激素的调控、免疫功能和遗传基因等内因是骨质疏松症发生发展的主要因素，也是决定因素，而营养状态、物理因素和药物治疗等外因对骨质疏松症的发生发展有重要的影响；骨质疏松症形成、发展中的内因和外因是辩证的统一，但二者又是不平行的，骨质疏松症患者的特应性体质，是骨质疏松发生的内在根据，是第一位的，是根本的原因，而外界及其他环境因素都必须作用于有特应性体质的个体，才能产生骨质疏松症，是第二位的；(3)骨质疏松症的发生发展体现了内、外因的统一，因此骨质疏松
6、症的防治也应从内、外因两个方面入手，促进骨形成和抑制骨吸收应作为骨质疏松症治疗的最基本方法；(4)骨质疏松症的发生发展也遵循着质量互变规律，随着钙吸收的下降或钙摄入量减少（量变），超越度的界限后引起质变骨质疏松症，由此提示我们在量变过程中，尽早干预可望预防骨质疏松症的发生。 2 关于骨质疏松症的定义、分类及诊断标准 2.1 骨质疏松的定义 1885年Pommer首先提出骨质疏松一词，意为骨质减少。1948年Albright指出本病是骨小梁形成减少而蛋白质代谢异常的一种疾患。1955年Sissions则明确骨质疏松症是骨支持组织含量减少，但矿物质成分仍保持高水平的一种骨内结构改变。1990年10
7、月在丹麦首都哥本哈根举行的第三届国际骨质疏松症大会以及1993年在香港举行的第四届国际骨质疏松症大会上给出明确定义，并得到世界的公认：原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。 骨质疏松症的提出是近代医学课题。随着生物力学概念的引入，越来越多的学者认为骨强度概念的应用将使骨质疏松症的定义更确切，新的提法已明确提出骨强度降低致骨质疏松症这一概念，当然，骨强度也就包括了骨量和骨结构。我们坚信科学的飞速发展，骨质疏松症的定义还会得到进一步的发展充实、修改和完善。 2.2 骨质疏松症的分类 2.2.1 原发性骨质疏松症，是随着年龄的增
8、长发生的一种病理性病变，以骨矿含量减少和骨折为特征，占发病率的95%以上，是常见的一种类型。 2.2.2 继发性骨质疏松症，主要由各种疾病引起如肾性骨病、柯兴氏综合征、甲亢、甲状旁腺功能亢进、糖尿病和酸中毒、肢体固定术后以及医源性疾病等，约占发病率的5%。显而易见原发性骨质疏松症是发病的主体，是主要矛盾，这是我们应关注和研究的重点和主要方面。 2.3 骨质疏松症的诊断 骨质疏松症的诊断目前主要有骨密度（BMD）的测量，常见的诊断方法有X线平片、单光子吸收仪（SPA）、双能X线吸收仪（DEXA）、定量计算机断层（QCT）、定量超声测量（QUS）以及血尿生化检测等。而WHO推荐采用DEXA测量骨密
9、度（g/cm2），其正常参考值来自本地区同性别正常成年人群的峰值均数（XTX-SD）。测值在XTX-1SD至XTX-2.5SD之间为骨量减少，小于XTX-2.5SD为骨质疏松，同时伴有骨折史者为严重骨质疏松，大于XTX-1SD为BMD正常。然而国内很多学者认为，这一标准源自白种女人，并不适合我国人群，因此这一标准还有待于进一步验证。传统的XTX-线摄片对于骨质疏松症的检查和诊断亦有不可替代的作用，尤其是对脊柱骨质疏松具有更重要的诊断价值。日本学者折茂肇2报道，在日本通过对椎体的正侧位X线片的观察来判定骨萎缩的程度，通过对椎高的测量来判断是否有骨折。同时他还以骨矿含量为主，参照年龄、性别、症状、
10、骨折情况、血清学检查等多项指标综合打分，提出了骨质疏松症的综合分析诊断标准3。 骨质疏松症的鉴别诊断也不能忽视，骨密度测量的骨量低下，甚至很低，不一定就是骨质疏松症，因为骨软化症骨量也低（骨钙低），这就须进一步做生化检查来进行鉴别。 骨质疏松症的诊断标准至今尚处于探索阶段，制定一整套符合中国人的诊断标准尚待时日，因为对这个疾病的研究尚处于初级阶段，诊断标准的确定又涉及人群、地域、种族、性别、年龄等诸多因素。时下只有针对特定的骨密度测量仪进行大量健康人群的流行病学调查，对数据进行统计学分析，然后制定出相应的诊断参考标准，并参照年龄、性别、症状、骨折情况、血清学检查等多项指标综合打分判定来制定符合
11、本地的骨质疏松症的综合分析诊断标准，这才是现实的和有意义的。 3 关于骨质疏松症的治疗 对于骨质疏松症的治疗目前尚无理想的方法，但几乎可以肯定，在早期所丢失的大部分骨量，以后常常不能再恢复。且一旦合并骨折就较难于用药物使骨质疏松迅速恢复。因此，预防是治疗骨质疏松症的基本原则，即：在少年时期获得最高骨峰值，成年期避免各种促进骨量丢失的因素，老年期则加强自我保护意识，防止跌倒、碰撞，多做户外运动，定期检查，合理的膳食及加强体育锻炼等，以提高骨强度。目前所用于治疗的药物按作用阶段可分为3类：(1)抗骨质吸收药物，包括雌激素、雌激素受体调节剂、植物雌激素（如异黄酮）、降钙素和双膦酸盐；(2)促进骨形成
12、药物主要为氟化物、甲状旁腺激素等；(3)骨矿化药物主要有钙剂、维生素D及其衍生物。 由于雌激素的抗骨吸收作用，故雌激素加孕激素联合替代疗法（HRT）被建议用于防治绝经后骨质疏松症。但对长期应用的利弊一直存在争论。国内徐苓4提出的“个体化权衡利弊决策法”很值得推荐：对有绝经期症状的妇女，绝经早期开始HRT，能有效缓解绝经期症状又能阻止在绝经早期骨量的快速丢失，因此，受益较大；而发生心血管病和乳腺癌的风险较年龄大的妇女小，故可获得最大受益/风险比。长期应用（4年）应随时进行利弊分析。至少每年一次的随访和监测是必要的。对无绝经症状的中老年妇女最好使用非激素药物来维持骨健康及预防骨质疏松症。此外，适当
13、的有规律的体育锻炼，补充足够的钙和维生素D，良好的生活方式及避免摔倒都是预防骨质疏松症，减少骨质疏松性骨折的有效措施。 1961年，氟化钠始用于型骨质疏松症的治疗，30多年的临床观察证实氟化物能增加骨小梁骨量。而另一方面，长期过量摄入氟化物却可导致机体的损害，造成氟中毒,在氟化物对成骨细胞的调节过程中，关键要把握的是氟化物的浓度。 钙是人体最重要的元素之一，在人体正常的新陈代谢中决定着机体神经介质传递、肌肉收缩、细胞分泌和凝血系统等重要功能，同时钙对骨骼的生长、发育也有至关重要的影响。人体内钙的平衡可以通过低剂量的活性维生素D3补充而保持，骨质疏松时，维生素D3的缺乏比钙的不足更为重要，活性维
14、生素D3不仅是钙被机体吸收的载体，而且钙只有在活性维生素D3的作用下方能被骨骼利用，减少骨质疏松所致的骨折发生率。另一方面必须在负重状态下更能使钙质有效地吸收于骨组织中，也就是说，缺钙者参加适量的运动锻炼，使骨骼“承重”，才能有助于防止骨质疏松，提高补钙的效果。再就是骨质疏松症的发生还与多种维生素（如维生素A、C、D、K等）和微量元素（锰、镁、锶等）的缺乏有关，因此强调从合理膳食、全面营养来补钙较为合理。静止地、孤立地去看待补钙，其效果只会适得其反。 4 关于中医药治疗骨质疏松症 中医素问中指出：“肾主骨、生髓”，“肾其充在骨”，“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。骨者，髓之府，不能久立，行则
15、振掉，骨将惫矣”。根据“肾主骨”理论，认为骨质疏松症和肾有密切关系，主张治疗骨质疏松症应从“补肾”入手，且补肾原则应贯穿于治疗的整个过程。中医药治疗是从人体整体角度来考虑的，既治疗又扶正，对中老年人确实有益。可以缓解骨质疏松症导致的腰背痛、全身骨痛、乏力等临床症状，又可提高性激素水平、降低骨钙的丢失。同时对衰老症状也有较大改善，大大提高中老年人的生活质量。骨质疏松症是一种多病因的疾病，但就目前而言，在众多环节中究竟何种因素起主导作用，各种因素间又是如何相互影响相互作用，这一问题仍未完全揭示出，时下我们只有全面地了解致病原因，权衡轻重，从内外因两方面入手制定骨质疏松症的治疗法则，同时针对病因，切实把重点放在预防骨质疏松症的发生方面。骨质疏松症治疗方面的研究重点应放在对原发性骨质疏松症的治疗。尽快制定符合国情的骨质疏松症诊断标准大为迫切，这需要相关医学工作者的科研大协作来完成。雌激素、氟化物以及钙剂的使用均应从整体把握这些药品在治疗骨质疏松症过程中的量效关系和预见性，并进行动态定量和综合性的评判，充分权衡利弊，以期取得满意的临床疗效，而中医药对骨质疏松症的从肾论治、病证合参、辨证求因、低毒副治疗作用等优势，在骨质疏松症的防治方面有着良好的前景。参考文献刘忠厚.骨质疏松学M.北京：科学出版社，1998:167.2折茂肇.
