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1、慢性稳固性心绞痛治疗指导慢性稳固性心绞痛诊疗与治疗指南一、临床表现1. 部位 : 典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不限制，能够放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也能够放射至其余部位， 心绞痛还能够发生在胸部之外如上腹部、 咽部、颈部等。每次心绞痛发生部位常常是相像的。性质 : 常呈缩短感、绞榨感、压迫感、炙烤感、胸憋、胸闷或有窒息感、深重感，有的患者只述为胸部不适， 主观感觉个体差别较大， 但一般不会是针刺样痛苦，有的表现为乏力、气短。连续时间 : 呈阵发性发生，连续数分钟，一般不会超出 10分钟，也不会片刻即逝或连续数小时。引发要素及缓解方式 : 慢性稳固性心
2、绞痛的发生与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时引发，停下歇息即可缓解，多发生在劳力当时而不是以后。舌下含服硝酸甘油可在 25分钟内快速缓解症状。表 1 加拿大心血管学会 (CCS)心绞痛严重度分级I 级一般体力活动不惹起心绞痛， 比如行走和上楼，但紧张、快速或连续使劲可惹起心绞痛的发生II 级平时体力活动稍受限制， 快步行走或上楼、 登高、饭后行走或上楼、严寒或风中行走、 情绪激动可发生心绞痛或仅在睡醒后数小时内发生。 在正常状况下以一般速度III平川步行 2OOm以上或登一层以上的楼梯受限级平时体力活动显然受限， 在正常状况下以一般速度平川步行 100-2OOm或登一层楼梯时可发生心绞痛
3、IV 级 稍微活动或歇息时即能够出现心绞痛症状二 临床评论( 一) 心电图运动试验1. 适应证。(1) 居心绞痛症状思疑冠芥蒂， 可进行运动， 静息心电图无显然异样的患者，为诊疗目的。(2) 确立稳固性冠芥蒂的患者心绞痛症状显然改变者。(3) 确诊的稳固性冠芥蒂患者用于危险分层。2. 运动试验禁忌证 : 急性心肌梗死初期、末经治疗稳固的急性冠状动脉综合征、 未控制的严重心律失态或高度房室传导阻滞、 未控制的心力弱竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉骨干狭小、重度主动脉瓣狭小、 肥厚型堵塞性心肌病、 严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异样等。3. 方案: 采纳 Burce
4、 方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典 / 型心绞痛，运动中或运动后出现ST 段水平或下斜型降落lmm(J 点后 60-8Oms)，或运动中出现血压降落者。4. 需停止运动试验的状况 : 有以下状况一项者需停止运动试验 : 出现显然症状 ( 如胸痛、乏力、气短、跋行 ) ；症状伴存心义的 ST 段变化。 ST 段显然压低 ( 压低 ) 2mm为停止运动相对指征； 4mm 为停止运动绝对指征 ) 。 ST 段抬高 lmm。出现存心义的心律失态；缩短压连续降低 )lOmmHg(lmmHgO.133kPa)或血压显然高升 ( 收缩压 25OmmHg或舒张压 1l5mmHg)。己达目标心率者。5.
5、危险分层 : 运动试验不单可检出心肌缺血，供给诊疗信息，并且能够检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。Duke 活动平板评分是一经过考证的依据运动时间、ST 段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。Duke 评分运动时间 (min)-5 X ST段降落 (mm)-(4 X心绞痛指数)心绞痛指数 :0: 运动中没心绞痛 ;1: 运动中居心绞痛 ;2: 因心绞痛需停止运动试验。Duke 评分 : 5 分低危， 1 年病死率 0.25 ；-10 至+4 分中危， 1 年病死率 1.25 ； -11 高危， 1 年病死率 5.25 。 75 岁以上老年人， Duke计分可能会受影响。6. 以下状
6、况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定 : 静息心电图 ST段降落 lmm、完整性左束艾传导阻滞 （LBBB）、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。（二）、有创性检查冠状动脉造影术 : 对心绞痛或可怀疑绞痛患者，冠状动脉造影能够明确诊疗及血管病变状况并决定治疗策略及预后。 为诊疗及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证以下 :(1) 严重稳固性心绞痛 (CCS 分级 3 级或以上者 ) ，特别是药物治疗不可以很好缓解症状者 ( 凭证水平 B)。(2) 无创方法评论为高危的患者， 无论心绞痛严重程度怎样 ( 凭证水平 B)。(3) 心脏停搏存活者 ( 凭证水平 B)。(4) 患者有严重的
7、室性心律失态 ( 凭证水平 C)。(5) 血管重修 (PCI ，CABG)的患者有初期中等或严重的心绞痛复发 ( 凭证水平 C)。(6) 伴有慢性心力弱竭或左室射血分数 (LVEF)显然减低的心绞痛患者 ( 凭证水平 C)。(7) 无创评论属中高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，特别是血管手术时 ( 如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等 ) 。不介绍行冠状动脉造影的状况:严重肾功能不全、 造影剂过敏、 精神异样不可以合作者或归并其余严重疾病，血管造影的受益低于风险者。三治疗慢性稳固性心绞痛药物治疗的主要目的是: 预防心肌梗死和猝死，改良生计；减少症状和缺血发生，改良生活质量。在选
8、择治疗药物时，应第一考虑预防心肌梗死和死亡。别的，应踊跃办理危险要素。( 一) 改良预后的药物1. 阿司匹林 : 经过克制环氧化酶和血栓烷 (TXA2)的合成达到抗血小板齐集的作用， 全部患者只需没实用药禁忌证都应当服用。 随机比较研究证明了慢性稳固性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最正确剂量范围为 7515Omg/d。其主要不良反响为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不可以耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为代替治疗。2. 氯毗格雷 : 经过选择性的不行逆的克制血小板 ADP受体而阻断ADP依靠激活的 GPII b/III a复合物，有效地减少 ADP
9、介导的血小板激活和齐集。主要用于支架植入此后及阿司匹林有禁忌证的患者。 该药起效快，顿服 30Omg后 2小时即能达到有效血药浓度。常用保持剂量为75mg/d，l 次口服。3. 受体阻滞剂 : 近来宣布的多种 受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃剖析显示，心肌梗死后患者长久接受 受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率 24。拥有内在拟交感活性的 受体阻滞剂心脏保护作用较差。 要指出的是， 目前被宽泛使用的 受体阻滞剂阿替洛尔， 还没有明确凭证表示能影响患者的死亡率。介绍使用无内在拟交感活性的 受体阻滞剂。 受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增添剂量，以能缓解症状，心率不低于 50次/
10、min 为宜。常用 受体阻滞剂剂量见表 2。表2常用 受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔102Omg每天 2-3 次口非选择性美托洛尔25-100mg服 选择性美托洛尔缓50-2OOmg 每天 2次口服1 选择性1释片255Omg 每天 1次口服 选择性阿替洛尔5-lOmg每天 2次口服1 选择性5-lOmg每天 1次口服1比索洛尔、选择阿罗洛尔每天 2次口服性4. 调脂治疗 : 他汀类药物治疗还有延缓斑块进展， 使斑块稳固和抗炎等有利作用。表 3 临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀2540 me夜晚 1 次口服辛伐他汀2040 mg夜晚 1 次口服阿托伐他102
11、0 me每天 1 次口服汀2040 mg夜晚 1 次口服普伐他汀4080 mg夜晚 1 次口服氟伐他汀510 mg夜晚 1 次口服舒瑞伐他600 mg每天 2 次口服汀血脂康5. 血管紧张素变换酶克制剂 (ACEI):在稳固性心绞痛患者中， 归并糖尿病、心力弱竭或左心室缩短功能不全的高危患者应当使用 ACEI。全部冠芥蒂患者均能从 ACEI 治疗中获益，但低危患者获益可能较小。表 4 临床常用的 ACEI 剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利12.5 5Omg每天3次口巯基伊那普利5lOmg服羧基培哚普利48mg每天2次口羧基雷米普利5Omg服羧基贝那普利10g每天1次口羧基西那普利2.5
12、 服羧基赖诺普利12Omg每天1次口羧基福辛普利l0 Omg服磷酸基每天1次口服每天1次口服每天1次口服每天1次口服( 二) 减少症状、改良缺血的药物减少症状及改良缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，此中有一些药物， 如受体阻滞剂，同时兼有双方面的作用。目前减少症状及改良缺血的主要药物包含三类： 受体阻滞剂、 硝酸酯类药物和钙拮抗剂。表 5 常用硝酸酯类药物剂量药物名称使用方法 / 剂 剂量用法型硝酸甘油舌下含服一般连用不超出 3 次，mg每次相隔 5min喷雾剂l5min内不超出皮肤贴片0.4 mg每天1次，注意要准时二硝酸异山 一般片5 mg揭去梨酯缓释片或胶10 一 30m每
13、天3-4 次口服囊20-40 mg每天12 次口服单硝酸异山 一般片2Omg每天2次口服梨酯缓释片或胶406Omg 每天1次口服囊3. 钙拮抗剂 : 初期小规模临床研究，如 IMAGE、APSIS、TIBBS 和TIBET等比较了 受体阻滞剂与钙拮抗剂在缓解心绞痛或增添运动耐量方面的疗效，但结果缺少一致性。比较二者疗效的荟萃剖析显示，在缓解心绞痛症状方面 受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效； 而在改良运动耐量和改良心肌缺血方面 受体阻滞剂和钙拮抗剂相当。 二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂相同有效， 非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强。表 6 临床常用钙拮抗剂剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片306Omg每天1次口氨氯地平5lOmg服非洛地平5lOmg每天1次口尼卡地平4Omg服贝尼地平28mg每天1次口地尔硫卓一般片30-90mg服地尔硫卓缓释片
