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1、恙虫病流行病学调查表 编号 填表说明：填空或在相应位置画“”。一一般情况1姓名： （若为14岁以下儿童，家长姓名： ）2性别： 男 女 3年龄： （岁、月） 4民族： 5职业：幼托儿童 散居儿童 学生 教师 农民 工人 保育员、家政 服务人员 公务人员、职员 商务人员 医务人员 民工 牧民 渔(船)民 长途驾驶员 离退人员 家务 待业 其他 6文化程度：学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上7家庭总收入 元/年；家庭人口数： 8现住址： 市 县（区） 乡（街） 村（号）9工作/学习单位： 10联系电话： 二患病过程1发病日期： 年 月 日 2发病地点： 3首诊时间： 年 月 日 4首诊
2、单位： 5就诊原因： 6是否入院： 否 是（入院时间： 年 月 日； 出院时间： 年 月 日）7诊断： 8确诊时间： 年 月 日 9确诊单位： 10确诊方式：（可多选） 临床诊断 实验室诊断11疾病转归： 好转 治愈 其他 12本次诊疗花费： 元三.临床表现1发热： 有 无 不清楚若有，(1)发热持续 天，最高体温 (2)热型：稽留热（持续数天发热39，24h波动范围不超过1）驰张热（体温39以上，24h内波动范围超过2，但仍在正常体温之上）不规则热（发热，体温变化无一定规律）2寒战： 有 无 不清楚 3头痛： 有 无 不清楚4头晕： 有 无 不清楚 5全身酸痛：有 无 不清楚6疲乏： 有 无
3、 不清楚 7食欲减退：有 无 不清楚8颜面潮红：有 无 不清楚 9结膜充血：有 无 不清楚10皮疹： 有 无 不清楚11特异性焦痂或溃疡： 有 无 不清楚若有，(1)外观：圆形 椭圆形 不规则； (2)直径 毫米； (3)数目 个；(4)焦痂颜色： 黑色，周围有红晕 红色 其他 (5)部位（可多选）： 腹股沟 肛周 会阴 腘窝 腋窝 胸部（或乳沟） 腰带部位 背部 其他 12淋巴结肿大： 有 无 不清楚 若有，(1)部位（可多选）： 腹股沟 腋窝 腘窝 其他 ；(2)直径 毫米； (3)压痛：是 否 不清楚； (4)可移动：是 否 不清楚；(5)化脓：是 否 不清楚13有无下列症状？ 脾大（有
4、；无；不清楚） 肝大（有；无；不清楚） 谵妄（有；无；不清楚） 昏迷（有；无；不清楚） 呕吐（有；无；不清楚） 其他 14有无下列并发症？ 支气管肺炎（有；无；不清楚） 心肌炎（有；无；不清楚） 心力衰竭 （有；无；不清楚） 其他： 四实验室检查1临床检验结果（1）血常规检测检测日期白细胞计数（109/升）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）嗜酸性粒细胞（%）红细胞计数（109/升）血小板计数（109/升）其它（2）尿常规/肾功检测检测日期尿蛋白白细胞红细胞肌酐（mol/L）尿素氮（mmol/L）其它（3）肝功能检测丙氨酸转氨酶ALT： U/L 天门冬氨酸转氨酶AST： U/L总胆红素TBLL： m
5、ol/L 直接胆红素DBLL： mol/L（4）血沉： mm/h C反应蛋白： mg/L（5）外斐氏反应：检测日期 年 月 日，检测结果：阳性 阴性2其他检测结果检测方法标本类型检测结果检测单位检测日期备注间接免疫荧光试验（IFA）聚合酶链反应（PCR）其他（注明）五健康相关因素1本次发病前3周内有无下列户外活动：户外活动种类（本次发病前3周内）是（注明天数）否田间劳动放牧捡拾柴草钓鱼野营训练坐卧田间或草地野外或公园活动草地晾晒或摆放衣物在有野草的水边、河塘洗衣或劳动外出旅游其它2在户外活动时，是否观察到鼠类活动？ 是 否3家庭内是否有其他人曾患此病：有（与本人关系 患病日期 年 月 日） 无
6、4本人是否曾患此病？ 有（患病日期 年 月 日） 无5近期家中有无类似症状者？ 有 无 不详 6居住环境（1）家庭居住位置： 村边 村中 城镇 其他 （2）家庭卫生状况： 好 中 差（3）家庭住房类型： 楼房 平房 草房 （4）院内地面： 水泥地 泥地生长杂草 泥地无杂草如为泥地,经常： 干燥 潮湿（5）屋内是否堆放柴草或农作物秸秆： 是 否（6）院内是否堆放柴草或农作物秸秆： 是 否（7）住宅附近（20米内）是否有草地、菜地或沟塘： 是 否7家中生火常用燃料： 柴 煤 气8家庭饮水类型： 自来水 手压机井水 其他 9家庭厕所类型： 下水道水冲式 旱厕 其他 10平时是否常换洗衣物： 是 否1
7、1是否饲养家禽、家畜： 是 否若是，（1）饲养动物种类与数量(多选)： 鸡_只 鸭_只 鹅_只 猪_头 狗_只 羊_只 其它_ （2）家禽家畜是否养在居住屋内： 是 否12家中是否饲养宠物？ 是 否若是，为何宠物（可多选）： 狗 猫 其他_13家中是否有鼠类活动？ 经常 偶尔 无 不详若有，是否常采取灭鼠措施？ 是 否14发病前曾否被昆虫叮咬？ 有 无 不详15发病前是否与鼠类有密切接触？ 有 无 不详16以前是否听说过鼠类可传播疾病？ 是 否17您知道什么是螨吗？ 是 否若是，您认为被螨叮咬能否传播疾病？ 是 否18以前是否听说过恙虫病？ 是 否19本次患病前您是否了解预防该病的相关知识？ 是 否若是，接受知识的途径是（可多选）：听医生讲解 专题讲座或授课 电视或电影 报纸、杂志或书籍 宣传单或宣传册 互联网 广播 其他 20本次就诊时医生是否告诉您预防该病的相关知识？ 是 否21本村有无卫生室？ 有 无若有，您认为其医疗水平如何？ 好 中 差22您是否参加医疗保险？ 是 否若是，是何种形式？ 新农合 城镇职工医疗保险 其他 23您家离最近医疗点的距离为 公里。24以最容易获得的方式到最近医疗点就医所需时间为_小时 分钟。六其他信息 调查者单位： 调查者： 审核者： 调查日期： 3
