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1、创面封闭负压引流(VSD)在跟骨骨折术后中的应用跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占全身骨折的1%2%，占跗骨骨折的60%65%，其中75为累及关节面的骨折，致残率达20以上。为了恢复跟骨的形态及与周围结构间的解剖关系，临床对大多数累及距下关节的跟骨骨折采用切开复位内固定治疗。但由于跟骨骨折多为高能量的损伤所致，常合并有周围的软组织损伤；加上皮下组织较少，血供差；因此术后部分患者出现切口皮肤坏死、感染，甚至导致跟骨慢性骨髓炎等情况发生。临床对于跟骨开放性骨折的治疗方法及预防皮肤、软组织等坏死、感染的策略已有文献报道；但对于闭合性跟骨骨折，缺乏相应的治疗手段。持续负压封闭引流技术目前有效的、操作简单
2、的促进创面愈合技术。为了减少跟骨骨折术后切口创面感染的发生，我们对闭合性跟骨骨折手术患者使用负压吸引技术并获得满意疗效，现报道如下。l 资料与方法1.1 一般资料收集我院骨科76例闭合性跟骨骨折患者，其中男57例，女19例，年龄2255岁，平均年龄42岁，所有的病例均行手术切开复位内固定术。1.2 方法与分组所有患者入院后常规给予消肿、患肢抬高710天，肿胀基本消退后进行手术。手术均采用跟骨外侧L型切口，向上沿骨膜掀开皮瓣，术后原位移植缝合；手术方式为切开复位内固定术。将患者随机分为两组，每组38例患者：对照组，手术切口两端各放置引流皮片1条，缝合手术切口后敷料加压包扎，术后引流2448小时后
3、拔除皮片；实验组：手术切口缝合后，剪裁聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫(武汉，VSD敷料) ，敷料超过切口缘5cm覆盖切口，使其与切口充分接触。干纱布擦净创面周围的皮肤。用生物透性粘贴薄膜封闭创面。多侧孔硬质硅塑引流管自薄膜下引出，接中心负压吸引和引流瓶，应妥善固定引流管，防止脱落和扭曲。打开负压阀门，将负压值调至16.726.7kPa(125200mmHg)，VSD生物敷料明显塌陷说明负压效果满意。并着重观察创腔密封是否严密，负压是否有效。若生物敷料变软说明负压吸引失败，应仔细检查薄膜是否破损。术后需观察体温、脉搏情况若体温持续升高，则提示创面引流无效，或有感染加重的趋势，应及时更换敷料，并给予抗感
4、染治疗。术后持续负压引流，7天揭开生物敷料，观察切口及周围皮肤血供等情况。1.3 临床评估评定标准痊愈：创面在2周内完全愈合，表皮覆盖完好且无需更换敷料。显效：皮肤大部分存活，创面分泌物减少，有新生的健康肉芽生长，创面的面积缩小，需进一步更换敷料，伤口在行游离植皮手术后愈合；无效：原位回植皮肤坏死，分泌物多，无健康肉芽，面积无缩小甚或扩大。 同时，准确记录对照组和实验组手术创面愈合时间。2 结果术后12天观察切口愈合情况，实验组手术创面全部痊愈，无全身及局部毒性、过敏反应，36例治愈，2例显效。常规加压包扎组22例创面全部痊愈，11例显效，3例无效。3 讨论切口处皮肤感染坏死是跟骨骨折术后不可
5、忽视的并发症，文献报道其术后切口皮肤感染坏死的发生率在13.622%之间,原因有以下几个方面：切口选择。在跟骨骨折手术时通常取标准跟骨外侧“L”形切口，切口偏向跟腱和足后跟的后下缘，而不是正好位于外踝与足后跟边缘的中线上。因切口过高，有可能损伤腓肠神经营养血管及跟外侧皮肤主要供血血管，对发生切口并发症时的二期修复造成影响；另外，跟骨后侧皮肤血供主要由跟外侧动脉供给，跟外侧动脉主干在跟骨后方也呈“L”形走向，如切口转折及水平方向过高，则极有可能损伤该动脉，皮肤容易发生缺血坏死，因此手术切口应“宁低勿高”。手术适应证及时机的选择。对于闭合性骨折，CT显示关节内骨折移位超过2 mm，关节外骨折足后跟
6、部有骨实质的内外翻，或明显的扁平、增宽及压缩畸形等，为恢复关节面的连续性，减少远期创伤性关节炎的发生率，恢复足弓的高度，可考虑手术治疗。手术时机的选择目前存在争议，张殿英等认为，经过积极消肿治疗，可以把手术的最佳时间提前到伤后1周。但对于全身条件及跟部皮肤条件较好、肿胀不明显或组织尚未发生水肿的患者也可考虑急诊手术。本组42例均在伤后7-10天肿胀消退后行手术治疗。 手术操作方法。内固定选择及复位程度的把握。术中暴露技术不当，手术操作粗暴是跟骨骨折术后切口皮肤感染坏死的重要因素之一。如果切开皮肤后即行皮下游离，容易发生脂肪液化坏死，也是造成感染的因素之一。术后伤口引流不畅。由于跟骨所处的部位及
7、切口的特殊性，手术后伤口常引流不畅，容易积血而引起感染，故手术后要保持引流通畅，在创口两端可酌情放置引流皮片23 d，本组患者引流放置均超过2 d时间。如渗出较多，还可适当延长放置时间。 跟骨骨折手术后皮肤不愈合很难治愈，甚至发生坏死，本组将VSD生物敷料持续负压吸引应用于预防特殊部位术后皮肤不愈合取得了一定疗效，降低了皮肤感染的发生几率且延长了皮肤愈合时间。持续负压吸引治疗技术作为修复和覆盖软组织创面的一种新治疗技术，其原理是以材料作为引流管与引流面的中介，使引流由点到面，变开放创面为相对闭合创面，防止创面污染和继发性感染;在负压的作用下，还能增加创面血流量，刺激肉芽组织生长，同时又有压迫止
8、血作用，是治疗开放性创伤的首选，目前负压创面治疗技术促进创面愈合的作用机制尚未完全阐明，但众多研究表明与以下几大因素有关。创面封闭提供了湿润的创面愈合环境，创面的湿润环境有利于保持细胞活力，促进生长因子的释放，刺激细胞增殖，还可加快表皮细胞迁移速度，促进创面愈合。创面封闭负压引流更换敷料的间隔时间延长，减少了因更换敷料造成的对新鲜肉芽组织的损伤。负压可促进创面的血液微循环。通过负压引流有助于去除淤滞的液体，减轻水肿，利于血液循环。负压可促使细小动脉扩张，有丝分裂增加，产生新的毛细血管床。另外慢性伤口由于感染和创面的炎性刺激 ,创面组织周缘毛细血管几乎闭塞，负压吸引时创面处于闭塞的毛细血管在负压作用下可重新开放。持续负压封闭引流能减轻感染。创面用生物透性膜封闭，使创面与外界隔开，构成防止细菌入侵的屏障，有效地预防了常规换药和引流导致的污染与感染。负压封闭引流影响细胞因子的表达细胞因子特别是生长因子，能够影响成纤维细胞增殖、细胞外基质合成和释放，对创面愈合具有重要调节作用。 本组研究将创面负压吸引技术应用于术后切口感染率高的跟骨骨折的辅助治疗，取得了一定的疗效，说明VSD技术不仅在创伤的修复并且在骨科切口愈合中具有很大的临床应用前景。
