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1、 2022临床助理医师考试辅导：胸部视诊考试要点检查环境要暖和，受检者一般取仰卧位或坐位，充分暴露胸部。仰卧位时，光线应从上方直接照耀在患者的胸部，其他部位如背部、侧胸部亦要求上方光线直接照耀。肺和胸膜的检查一般包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个局部。 一、视诊 （一）呼吸运动（breathing movement） 正常人吸气时肋间肌和膈肌收缩，胸廓扩张、胸腔内负压增高，肺泡内呈负压，空气循压力差进人肺内。当气道阻力增加时帮助吸气肌也参加吸气过程。正常人静息呼气时，呼气肌并不收缩，而吸气肌松弛，靠肺脏弹性回缩，使肺泡内压增高，肺泡气呼出，胸廓缩小。当呼气阻力增加或呼吸加深加快时，呼气肌参加呼气过
2、程。 1.胸式呼吸（thoracic respiration）和腹式呼吸（diaphragmatic respiration） 正常成年男性和儿童的呼吸以横膈运动为主，因此吸气时上腹部隆起较明显，形成腹式呼吸。女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故呼吸时胸廓扩张较明显，形成胸式呼吸。生理状态下，实际上两种呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增加，可见于广泛肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水和气胸、肋间神经痛和肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增加，可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。 2.胸腹冲突呼吸（paradixic breathing） 正常人吸气时胸廓
3、扩张伴有腹壁膨隆。胸腹冲突呼吸时吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷。见于膈肌麻痹或疲惫时，吸气相胸腔负压增加，膈肌收缩无力，反而被负压吸引上升，故使腹壁下陷。 3.呼吸困难（dyspnea） 依据呼吸困难主要消失在吸气相还是呼气相，判定吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难或混合性呼吸困难。详见第一篇第十一节呼吸困难。 （二）呼吸频率（respiratory frequency） 呼吸频率一般要求测量l分钟，至少30秒钟，时间过短使误差变大。检查呼吸频率时，不要让病人发觉正在测量他的呼吸次数，以免受检者的呼吸频率发生转变。新生儿呼吸约44次分，随着年龄增长而渐渐减慢。正常成人静息状态下，呼吸为1220次分，
4、呼吸与脉搏之比为1：4。 1.呼吸过速（tachypnea）：呼吸频率超过24次分称为呼吸过速。见于发热、痛苦、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭。一般体温每上升1，呼吸大约增加4次分。 2.呼吸过缓（bradypnea）：呼吸频率低于12次分称为呼吸过缓。呼吸浅慢见于麻醉剂或冷静剂过量和颅内压增高等。 （三）呼吸深度（respiratory depth） 1.呼吸变浅：见于呼吸中枢抑制或呼吸肌无力，如麻醉剂或冷静剂过量和格林一巴利综合征，也可见于严峻鼓肠、腹水和肥胖以及肺部疾病如广泛肺炎、肺水肿、大量胸水和气胸。作为代偿，经常有呼吸频率加快。 2.呼吸变深：常见于猛烈运动、心情感动或过度紧急时。
5、糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，常见到呼吸加深，称为Kussmaul呼吸。由于体液pH值降低，刺激呼吸中枢，使通气增加所致。一般表现为深快，但有时也表现为深慢或单纯变深。 （四）呼吸节律和幅度（respiratory rhythmand range） 正常人静息状态下呼吸节律整齐，幅度匀称。病理状态下，可消失呼吸节律和幅度的变化。 1.潮式呼吸（tidal breathing）：又称Cheyne-Stokes呼吸，既有呼吸节律变化，又有呼吸幅度变化。由浅慢渐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之消失一段呼吸暂停，如此周而复始。每个潮式呼吸周期可长达30s2min，呼吸暂停可持续530s，所以
6、必需有足够长的观看时间。此种呼吸的消失是呼吸中枢兴奋性降低，呼吸中枢对呼吸节律的调整失常的表现。当呼吸停顿一段时间后，缺氧和二氧化碳的潴留刺激呼吸中枢，使呼吸恢复并渐渐加强；当缺氧和二氧化碳潴留改善后，呼吸中枢失去有效兴奋，呼吸重新消失变慢变浅，继而消失呼吸停顿。轻度潮式呼吸可见于老年人睡眠时，正常人在空气淡薄的环境也可消失。但此种呼吸大多是病情危重，预后不良的表现。可见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒等。 2.间停呼吸又称Biots呼吸。表现为有规律的匀称呼吸几次后，停顿一段时间，又开头匀称呼吸，即周而复始的间停呼吸。该呼吸与潮式呼吸不同，它每次呼吸深度相等，而非深浅起伏，呼吸暂停时间比潮式呼吸长，呼吸次数也明显削减。 间停呼吸发生气制与潮式呼吸大致一样，但病人呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更重、病情更严峻，病人预后不良，多在呼吸完全停顿前消失。引起间停呼吸的疾病与潮式呼吸大致一样。 3.叹息样呼吸（sighing breath） 表现在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。多为功能性转变，见于神经衰弱、精神紧急或抑郁症。
