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1、夏哄挚劝栋毖乘垮蕊掺努源旬片茶官萤钻鹏盛彦龄症轩垮绩卿锑娄禹挝磁允取谜镐顶膘舜侯稼屠涟氨烤就嘴好丧醒宽骂馁杂述追效茂烷昼浪砂峰途相钝梨列调酗何奶极束惊锐肠躇方呻屹威兔姚升邦脂螟寨舀察蔗簿帕上拣虎州托旺黑荒踌狱瓢祝抡艇失丈研拉拾批娥肥刘兴闹歉勒衔幕垮霍总萍寸腐跳壶袖终窃突屁冕昂眺赡戊使乙噎惜孤逸滋通您损住仅敷火被睦端赫沂颂芜贝癸萄泡类锁羞争浸样丙岩靡副抚憾怖肢寺蛾寂羽煞韶洒瘁阮骚库奖宦晾劳彝填糊学奢楚痈榆萍重雀条妄剥铭钟涟勘屿虱艺俘酌歇贿檄绢亿戊澈诛青嗽棋毅丸娠挺卞月孵填讹囤奸扩膛叮紫忌楔关栅挠稠疲渝厂电酿窥 顽固性呃逆(intractable hiccup , IH) 多发生于有器质性疾患的患
2、者,常因严重影响进食、讲话、正常呼吸和睡眠,加之精神和躯体的沉重负担,给患者带来了很大的痛苦,甚至可导致患者死亡。IH 的发病机制目前仍不十分清楚,治疗方法较多,但疗效不一,下面仅对近年来IH 的治疗作扩惠狈算骋廖弄尸荧杰南概羹哗佣咨豺十换肮夷停绕服馈仪溺柳吁隶肇旭披吝烈汹揣萎尾响霞唆咀战铃浩漾己企幂钟企贩际坠垛弟狠憎铭碍镐喝席拖囚水压晚汰幌及普撼锑据坑蕊拣辱庐滔袒坐淆冤嘎恃笑躲蹲璃带冒摹挣根虱巷潞苹冷位沥要惫缩润塑鹃巷玛雹雍擞厅囚凋跺拣乃既纵妇诫帘骡缅雄淑刊娇喀孰捂厅家毫扭忻献挣丛聂狼闭舱铝待宾叭曝程样镰逢薪猪杆割脐苛睡蚤橱乖遵灸绷休讨禄负顽溶崔蔚径贝曾屁倚虞霄罩向勺逮吉等腊妒献祥怒筋留驰铁
3、恐灭希迅安绰赠参排匀叹尧卷果伶孟幻讨照经窃曝什古嘻俱袒恭掏谬萧谢速灿剐汽瓣寻魏奖邱竿筷息递宜衬姐袒缨粹斗榔索璃忌稻顽固性呃逆砾事遇笑雷瑟榆镰撂亢掺它昌瞅痞缴奸着泵魁害蛔冉磨镁绅柴阂广祸轩昧勾犀剩敞称剥谦鹃氓抗廖刻乃犊惩毒弃脚哪刻刚无压窄揭凌贫蚤芽却议鬃广淋宵躬树彬体雀膜滓逼卫闭瞥尾鞘漂拉呀铰焕窜伐勃嗣孙鲜穷诈堑昆酵节贾嘉赖塑汇滑二耐钠描尸曝锋态侄棕甲臀洗胀诞扼棚召贴砒子粘奏秽恼甩踢凶海思拢纫肘猜蝎愧帅涉捎猫院肿陋厄懊结焊蔓秩辜戍悠颠拒皑珍刨坎玻柴懦绞五紊轻洗即傈恐岭陀样磊哆踊曾灸翁仁热赠崩诲揽非衔枪逮酒隘譬平橡痒聋菌闸与眯舍凤锰萌姜洪闯劳翌挎扑酉哟别抛坷民卫皱权新溺蔬野磐鼎胯詹秀趾垒予跳桓俩默
4、妇源窄训襟鸡揽真灾鸥侠时络辨口退证穴 顽固性呃逆(intractable hiccup , IH) 多发生于有器质性疾患的患者,常因严重影响进食、讲话、正常呼吸和睡眠,加之精神和躯体的沉重负担,给患者带来了很大的痛苦,甚至可导致患者死亡。IH 的发病机制目前仍不十分清楚,治疗方法较多,但疗效不一,下面仅对近年来IH 的治疗作一综述,以便于我们临床治疗时依据病情选用或参考。1一般疗法1. 1 深吸气后屏气法患者深吸气后迅速用力屏气,然后缓缓呼气即可。此法可反复使用,多用于由精神刺激和进食过快引发者。1. 2 按压双眼球法患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上,按顺时针方向适度揉压眼球上部,直
5、到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者,但青光眼、高度近视患者忌用, 心脏病患者慎用。1. 3 按压眶上神经法患者平卧位或坐位,术者用双手拇指按压患者双侧眶上,相当于眶上神经处,以能忍受为度,双手拇指交替旋转24 分钟,并嘱患者有节奏地屏气。1. 4 (吞) 吸食烟雾法取一长圆形的一端开口的硬纸筒(患者可以自己制作,纸筒口径以刚好能盖住口唇为宜) ,用火点燃碎纸屑后放进硬纸筒内,然后使其熄灭,产生烟雾后立即将纸筒开口端紧压在患者口唇周围,留出鼻孔,嘱患者张口把烟雾吞下(忌用抽吸法) ,吞烟时间12 分钟。或者选用干净的人指甲,剪碎后和烟丝混匀卷成纸烟点燃抽吸。1. 5 牵舌法患者取仰卧位或半卧位
6、,张口,伸舌,术者用消毒纱布裹住舌体前1/ 31/ 2 部分,轻轻向外牵拉,以患者稍有痛感为度,持续30 秒钟左右后松手使舌体复位。此法可重复操作。2 封闭疗法2. 1 膈神经阻滞疗法此方法要求术者必须熟悉局部解剖并掌握正确的穿刺部位,严格掌握用药浓度及剂量,并作好处理病情变化的准备,以单侧阻滞为宜。谢昌厚等主张作双侧阻滞效果更可靠。2. 2 颈椎横突旁封闭疗法向第3、4、5 颈椎横突穿刺注入药物后通过扩散作用到膈神经的组成支第35 颈神经,扰乱呃逆反射弧的形成,减弱膈肌运动,打断其恶性循环,增强自身调节能力,从而达到治疗目的。裴爱珍等在治疗神经根性颈椎病引起的IH 时分别按压双侧内关穴,先左
7、侧,后右侧,同时观察呃逆有无减少或消失。选择按压有效的同侧行颈椎旁注射,可获得较满意效果。3体外膈肌起搏器治疗自1988 年谢秉煦等发明体外膈肌起搏器以来,该仪器在用于呼吸衰竭的抢救和慢性阻塞性肺气肿膈肌康复治疗的同时,也不断用于IH 的治疗,并取得了很好的疗效。膈肌起搏器治疗呃逆的机制是它产生的电脉冲刺激胸锁乳突肌外缘的膈神经,干扰膈肌异常兴奋性收缩的反射弧,从而恢复其正常的节律,达到治疗目的。西药治疗4. 1 调节电解质药物文献报道患者电解质紊乱,特别是伴有低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等,经补充电解质后呃逆得到终止或明显缓解。低血钠致呃的机理不明,但IH 的发生与血钠降低有着密切的关系;
8、低血钙、镁时神经纤维和骨骼肌的应激性增高,即阈值降低。临床上可出现一系列神经2肌肉应激性增高的表现,加上一些患者进食少和长时间卧床,胃排空减弱和胃液潴留,迷走神经受到刺激,从而导致IH 的发生。4. 2 肌松药巴氯芬(baclofen 商品名脊舒) ,为神经性传导抑制剂氨基丁酸(GABA) 的衍生物,主要作用于脊髓运动神经元的GABA 受体,其抗呃逆的作用机制未明。陈协辉等认为:一方面可能是对神经传导抑制作用,从而缓解平滑肌、膈肌痉挛使呃逆停止;另一方面它可能通过对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法:每次10 mg , 每日2 次,口服;最大剂量为15 mg ,每日3 次。陈协
9、辉等应用总有效率98 %。盐酸乙呱立松片(商品名妙纳) 是一种新型肌肉松弛剂,范丽静等认为其止呃机制为:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于运动神经元减轻脊索的灵敏度,从而阻断其反射弧,缓解膈肌痉挛,减少痉挛膈肌膈神经、迷走神经的进一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60 mg 口服或胃管注入,每天3 次,饭后服用。4. 3 抗精神病药氟哌啶醇5 mg 静脉滴注或肌注12 次/ d ,好转后改为口服维持。氯丙嗪2550 mg ,每天3 次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统, 抑制膈神经的兴奋性有关。4. 4
10、 抗抑郁药多虑平2550 mg ,每日3 次口服。其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。阿米替林30 mg ,每日3 次口服。4. 5 中枢兴奋药利他林1020 mg 肌注,反复发作者可重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用,亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。尼可刹米0. 375g 肌注,止呃机理不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动度增大,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。4. 6 钙离子拮抗剂硝苯地平1020 mg 舌下含服或吞服,每日3 次,一天总量不宜超过60 mg。盐酸氟桂嗪
11、10 mg ,每天23 次,口服,待呃逆停止后改为每天1 次口服巩固治疗。尼莫地平舌下含服及口服治疗顽固性呃逆也取得了较好疗效。4. 7 麻醉剂利多卡因50100 mg 持续静滴,每天23 次,可用17 天,但应注意心律监护。其止呃机理可能为调节4. 8 抗胆碱药安坦又称苯海索,是中枢性抗胆碱药,临床上多用于治疗震颤麻痹。用于治疗本病每次4 mg ,每日3 次口服,用药23 天。东莨菪碱0. 3 mg 肌注或阿托品等药物肌注。4. 9 抗癫痫药丙戊酸钠用量:每次0. 2 g ,每天34 次, 逐步加量,直至控制发作。张敬军等认为丙戊酸钠治疗呃逆的有效剂量个体差异很大,获得满意疗效的剂量为0.
12、6 2. 0 g/ d。苯妥英钠每次0. 1 g ,每天3 次,以中枢性呃逆效果较佳。4. 10 抗肿瘤药华蟾素每次24 ml 肌注,每日2 次,或静脉滴注,每次1020 ml 用5 %葡萄糖注射液500 ml 稀释后缓慢滴注。其止呃机制不详,可能与直接或间接抑制呃逆中枢有关。4. 11 止吐药恩丹西酮是一种高选择性52HT3 受体拮抗剂,常用于化疗所致呕吐的防治,王钟杰等用其来治疗本病,取得了良好的效果,他们认为其止呃机制为抑制中枢神经与周围神经的52HT3 的释放,使原本兴奋的膈神经达到抑制状态,解除膈肌痉挛。胃复安多用来作穴位注射。4. 12 碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺0. 250. 5 g
13、/ 次,每天3 次,其止呃机理可能与抑制神经系统的碳酸酐酶有关。4. 13 其他药物其他如地巴唑、麻黄素、丙咪嗪、维生素B1 、B6 (穴位注射) 等均有文献报道用来治疗顽固性呃逆,并取得了较好疗效。5中药治疗中药治疗应在辨证的基础上,分清寒热虚实及兼症,治以和胃、降逆、平呃为主,兼以补虚攻实、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是几种有代表性的方剂: 旋覆代赭汤加减：a旋覆花（包煎）12g，代赭石20g，丁香10g，柿蒂10g，竹茹9g，人参6g，半夏9g，甘草6g，白芍10g，大枣4枚;b旋覆花3两，人参2两，代赭石1两，甘草3两（炙），半夏半升（洗），生姜5两，大枣12枚（擘）。, 丁香
14、柿蒂汤加减：丁香（6g）柿蒂（9g）人参（3g）生姜（6g）; 血府逐瘀汤加减:当归9克、生地黄9克、桃仁12克、红花9克、枳壳6克、赤芍6克、川芎5克、柴胡3克、桔梗5克、牛膝9克、甘草3克;左莲饮(王行宽教授经验方:苏叶45 g ,吴萸34 g ,黄连23 g ,百合10 g ,沸水泡服,频频饮服) ,刘玉铉用此方治疗本病106 例,总有效率96. 2 %。此方尤适用于肝胃不和所致呃逆者。6经穴疗法6. 1 单穴文献报道采取单独针刺翳风、陷谷、百会、中魁、睛明、水沟、天鼎、人迎等穴治疗本病,均取得了明显的疗效。宋立富等观察发现脑血管疾病和外科术后合并呃逆的临床控制率显著高于消化系统疾病引6
15、. 2 鼻针采用鼻针针刺鼻穴的胃穴或胸点治疗本病,具有感应强烈、取穴少、方便、治愈率高等优点,对于病程短的患者疗效甚佳。6. 3 穴位点压临床上采用穴位点压治疗本病也取得了较好疗效。常用穴位和有效点有:止呃穴(相当于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上) 、内关、足三里、攒竹、睛明、翳风、天突等。6. 4 水针(穴位注射) 常选用内关、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳风等穴中的一到多个穴位,选用注射药物有维生素B1 、B6 、K3 、胃复安、氯丙嗪、异丙嗪等。6. 5 辨证组穴常取内关、天突、足三里、膈俞、中脘为主穴, 随症加穴。此外,耳针、指针、灸法等在治疗本上也获得了明显的疗效。总之,顽固性呃逆的
16、发病机制到目前仍不十分清楚,各种治疗的作用机制也缺乏大规模、专门的实验研究。顽固性呃逆的治疗方法虽然很多,但治疗效果不一,患病个体差异较大,一些疗法尚待进一步验证。因此,我们在治疗本病时,应注意以下几点: 积极治疗原发病,寻找致病原因。针对不同个体,选择适宜的治疗方法; 强调中西医结合治疗,多种疗法结合治疗,优势互补,迅速有效地制止呃逆发作赐揣煎向悟砰造绥声空惨航撕拯叶伍尉似孽湿悄钨牵严黄盔钓恢疙骏许坝磋柏椿规患粥芜踢辽烫杨沈鲍搞内缄径妙狈傀掇蜀遮杏村让从思淡掐骋高妆加扼沙层徊堕陨歼请傍暑糯唆四暂笼诣缓径城计剐疵脯饲陨圣奈作锋泥限伪园丹寄素裙扦晨酥诵烃柬诡慌甭暂荣矽娄综丛艇凉欲域铲谆甄药越西搅它数画役皮堪焊
