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1、洛南县 医院院内传染病及死亡病例漏报自查表检查时间： 年 月 日检查人： 被检查科室： 被检查科室负责人（签字）： 检查记录：1、门诊日志：本次检查了该科室 年 月 日至 年 月 日的门诊日志，共接诊 人，查出法定传染病 例，首诊医生填写报告 例，该科室传染病登记册登记 例，已网报 。通过检查发现，门诊日志是否包括了11项基本项目：是（ ）、否（ ），该科室漏报 例，迟报 例，现场已上报完善 例。该科室是否使用了规范化门诊日志：是（ ）、否（ ）。该科室门诊日志各项目填写是否齐全：是（ ）、否（ ）。如否，则填写不规范 例，现场已做补充完善 例。2、住院登记册（出入院登记册）本次检查了该科室
2、年 月 日至 年 月 日的住院登记册，共登记住院病人 例，查出法定传染病 例，与本单位网报核对后有传报卡 例，传染病登记册登记 例，已网报 例。通过检查发现，该科室漏报 例，迟报 例，现场已做完善 例。该科室是否使用了规范化住院登记册：是（ ），否（ ）。如否，则填写不规范 例，现场已做补充完善 例。3、县级医疗单位死亡病例：本次检查了该科室 年 月 日至 年 月 日的死亡病例登记册，共登记死亡病例 例，防保科已在病人死亡7日网报 例，漏报 例，迟报 例。对于漏报、迟报等问题是否已现场完善：是（ ），否（ ）。乡镇医院对辖区医疗机构每月法定传染病报告质量检查表检查医院： 乡镇卫生院（盖章）检查
3、时间： 年 月 日检查人： 被检查单位： 该单位属于：1.村卫生室（ ）；2.个体诊所（ ）；3.企事业单位卫生所（ ）。被督查单位负责人（签字）： 检查记录：1、门诊日志：本次检查了该单位 年 月 日至 年 月 日的门诊日志，共登记 人，查出法定传染病 例，已报告至我院 例，报告及时 例，传报卡填写规范 例。通过检查发现，门诊日志是否包括了11项基本项目：是（ ）、否（ ），如否，则差 项基本项目；现场是否已立即更改过来：是（ ）、否（ ）。门诊日志各项目填写是否齐全：是（ ）、否（ ）。如否，则填写不规范 例，现场已做补充完善 例。2、传染病报告卡该单位是否有空白传报卡备用：是（ ）、否（
4、 ）；如是，则有 张（至少2张）；如否，是否已补全2张：是（ ）、否（ ）。3、传染病登记册（疫情卡片收发登记册）该单位是否有传染病登记册：是（ ）、否（ ）; 如是，则该登记册是否为2010年所要求的新册：是（ ）、否（ ）；如否，则是否已补充到位：是（ ）、否（ ）。4、检查意见（除过以上检查内容外，对该单位按村级传染病管理资料标准提出检查意见）：村级传染病管理资料标准（适用于村卫生室、个体诊所、企事业单位卫生所） 1、门诊日志：鉴于2009年10月县卫生局已给全县各村印制了门诊日志，但内容与国家要求不符，故要求乡镇统一辖区各村卫生室、个体诊所、企事业单位卫生室门诊日志，指导属地医疗单位在
5、卫生局印制的门诊日志基础上增删部分项目，以达到规范化门诊日志要求的11项基本项目。乡村门诊日志内容相同，基本项目应包括：患者姓名、家长姓名、性别、年龄、职业、住址、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊共11项。2、传染病报告卡：村在诊断后应立即电话报告至乡镇，随后将填好的报告卡交至乡镇保存3年；村平时应有两张以上的空白卡备用。3、传染病登记册：即乡镇所用的传染病与疫情卡片收发二合一登记册。4、传染病宣传底稿：应根据不同季节、防控重点做宣传，要有黑板报、专栏或标语等底稿可查，每年最少6期。5、接受县乡传染病培训的记录：在时间、地点、内容、讲课人员等方面必须达到乡村记录相符。6、其它突发性、临时性、中心性工作：如防控手足口、甲流的领导小组名单、监测、消毒等资料。洛南县 医院死亡病例登记册患者姓名性别年龄职业住址就诊日期病名死亡时间传染病疫情卡片收发洛南县 医院 年 登记册（ 科）序号患者姓名家长姓名性别年龄职业住址病名（诊断）发病日期就诊日期初诊复诊入院日期入院诊断出院日期出院诊断转归报告人报告时间订正时间收卡日期 注：1、小于等于14岁儿童应填写家长姓名；2、住址填写至村组（社区、街道门牌号）；患者为学生时必须填写至某学校某年级某班；3、报告人为填卡医生；4、报告时间为医生填写传染病报告卡日期；5、收卡日期为防保科收卡日期。
