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1、食品经营许可证变更申请书(示范文本）经营者名称（盖章或签字）：陕西XXXXXX超市有限公司西安市XX路分公司XXXXXXXX申请日期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认
2、真阅读申请书的内容。填报说明1 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2 按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。4 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。5 对于申请变更的项目，申请人应在对应中打，再按照要求填选变更内容。6 经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。7 变更
3、的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证变更申请书；2. 食品经营许可证正本、副本；3. 与变更食品经营许可事项有关的其他材料；4. 申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委 托书以及委托代理人的身份证明；食品经营许可证变更申请表许可证编号JYXXXXXXXXX经营场所陕西省西安市雁塔区XXXXXXX项 目原许可事项申请变更为经营者名 称陕西XXXXXX有限公司西安市含光路分公司陕西XXXXXX超市有限公司西安市含光路分公司社会信用代码（身份证号
4、码）91XXXXXXX91XXXXXX住 所陕西省西安市雁塔区XXXXXXX陕西省西安市雁塔区XXXXXX主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1. 是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络
5、经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自
6、制饮品制售10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其他类食品制售备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮
7、品制售，是否含自酿酒制售：是，否。其它相关业务仓库地址是否变更：是，否；如变更，新地址为：有效期至 2021 年 07 月 07 日是否申请延续：是，否。其他信息经济性质：企业邮政编码：710000E-mail：XXXXXXXX保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名李XX李XXX性别男男民族汉族汉族户籍
8、登记住址西安市雁塔区XXXXXXXX西安市雁塔区XXXXXXX证件类型中华人民共和国居民身份证中华人民共和国居民身份证证件号6101XXXXXXX6101XXXXXX职务总经理总经理任免单位陕西XXXXXX超市有限公司西安市XX路分公司陕西XXXXXX超市有限公司西安市XX路分公司联系电话180XXXXX180XXXXXX法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者
9、餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表原食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话食品安全专业技术人员李XX男汉族陕西省渭南市XXXXXX中华人民共和国居民身份证6105XXXXXX经理138XXXX食品安全管理人员张XX女汉族西安市碑林区XXXXX号中华人民共和国居民身份证6227XXXXXX副总经理183XXXX申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓
10、名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话食品安全专业技术人员辛XX女汉族西安市雁塔区XXXXXX中华人民共和国居民身份证6101XXXXX专职管理员189XXXX食品安全管理人员王XX女汉族西安市周至县XXXXXX中华人民共和国居民身份证6101XXXXXX专职管理员189XXXX食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注紫外线消毒灯15三楼生鲜区清洗消毒池4三楼生鲜区更衣柜80更衣室照明灯95卖场空调7卖场排气扇3三楼生鲜区栈板450卖场防尘罩2三楼食品区挡鼠板24设备间申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注紫外线消毒灯15三楼生鲜区新增清洗消
11、毒池4三楼生鲜区新增更衣柜80更衣室新增照明灯95卖场新增空调7卖场新增排气扇3三楼生鲜区新增栈板450卖场新增委托书陕西XXXXXX有限公司西安市XX路分公司XXX兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 2017301120171505委托的期限：自年月日至年月日029XXXXX委托代理人签字：180XXXXX委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。
