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1、第一章 绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为 病历。病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员 对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与 之相关的具有法律意义的文书、单据。载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提 供等工作程序。病案信息管理工作的基本范畴： 1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。对于门诊病案， 资料源头通常始于建卡中心或挂号室。 对于住院病案，
2、工作流程应始于住院登记。2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案 （SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR） 资料装订为书本式装订（左装订）。3.加工：主要是对病案首页内容的加工4.保管：防火为第一位 5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理） 6.服务病案信息的作用：1.医疗作用：备忘 。病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。2.临床研究与临床流行病学研究作用3.教学作用 4.医院管理作用 5.医疗付款作用 6.医疗纠纷和医疗法律依据作用 7.历史作用第二章 病案管理部门的组织与职责1982年卫生部颁发的全国医院工作条例、医院
3、工作制度与医院工作人员职责规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。获得技士、技师、主管技师的技术职称，可以从事病案管理中信息收集、整编、编目、统计等专业技术工
4、作。将病案管理工人分为初级病案员、中级病案员、高级病案员3个等级。病案委员是兼职的。二级以上医疗单位应当设立病案委员会。病案委员会由医院院长，以及临床科室、护理、医技、相关职能处室的专家和病案科主任组成，成员不宜过多。病案委员会应定期召开会议，每年至少1-2次。第三章 病案基础管理病人姓名索引包含的内容：1.病人的姓名（包括曾用名） 2.病人的联系地址（包括工作及家庭住址） 3.病案号 4.病人的身份证号（鉴别病人最可靠的信息）5.病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）6.国籍、民族、籍贯、职业汉语拼音法：不同姓氏按首字母顺序排。国外病人姓名最多按字母顺序排列法。病人姓名
5、索引卡的一般排列规则（了解）：P311.使用规定 2.连续编排 3.规范索引 4.核对检查病人姓名索引的初次编排 5.索引卡的变更 6.掌握索引建立流程 7.查重处理病案号是病案的唯一标志。病案号（MRN）：是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别 码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码。病案编号系统（了解）：P321.系列编号：病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号，即每次都将病人作为 新病人对待，建立新的病人姓名索引和新的病案，并与该病人以前的病案分 别存放。 优点：病人在医院内可有多份病案 缺点：资料分散，不利于医疗，造成人力和资源的浪费，很难提供病人
6、完整的医疗资料2.单一编号：即病人所有就诊的医疗记录统一集中在一个病案号内管理。 优点：可将分散的病案联系起来，以保证病人信息资料的连续性和完整性。3.系列单一编号：是前两种的组合。 缺点：浪费人力和物力资源，降低病案供应的速度。号码分派的控制（了解）：P35病案集中管理：1.一号集中制：优点：最简捷的方法，较其他方法操作简单，可免去一些重复工作，节省 资源，利于资料的使用。 缺点：2.两号集中制：优点：保持了病案的完整性、连续性，门诊与住院病案较易区别，便于存 放，有利于科研使用。 缺点：造成了工作的复杂化，容易发生号码混乱，增添了改号手续，长时间影响病案的查找供应。尾号归档：将6位数的号码
7、分为3部分，第一部分位于号码的右边的最后2个数字，称为 一级号（也称为尾号）；第二部分位于号码的中间2个数字，称为二级号（也称 为中间号）；第三部分位于号码的最左边的2个数字，也称三级号（也称查找号）。允许复印病案的人员：1.病人本人或其委托代理人 2.死亡病人近亲属或其委托代理人3.公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构复印病案时要求提供的证明材料：1.申请人为病人本人的，应该提供其有效身份证明（身份证）2.申请人为病人代理人的，应当提供病人及其代理人的有效身份证明（身份证）3.申请人与病人代理关系的法定证明材料4.公安等部门应当提供公安、司法部门采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证
8、 明（工作证）病案可供复印的范围：1.门（急）诊病历 2.住院志（即入院记录） 3.体温单 4.医嘱单 5.检验报告单 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 10.病理报告单 11.出院记录出院病人的病案应在病人出院后24小时内从病房收回。病案摘阅的管理（了解）：P471.属摘阅范围使用的病案，一律在病案科内使用，不得携出室外2.不得带包进入病案科及阅览室3.外单位者需持单位正式介绍信病程记录至少每天记录1次，急诊病人或危重病人的病程记录应多于1次，抢救病人应随时记录。住院病案法律可强制病案保留30年。病案库房的防护措施：1.防火：首位 2.防
9、水与防潮 3.防尘 4.防虫 5.防光：字迹长期照射会逐渐褪色、消失 6.防不适宜的温度和湿度 7.防有害微生物第四章 门（急）诊挂号与病案管理挂号是病人来院就诊必须经过的一道程序，是门诊工作的一部分。挂号人员应具备的条件：1.文化知识 2.专业知识 3.计算机基础知识 4.医学基础知识挂号处的设置按空间位置设置：1.集中设置挂号：集中设置在门诊大厅： 优点：符合传统习惯，为病人挂多科号提供方便，可以在一处完成 缺点：挂号集中在一处，人多时拥挤2.分散设置挂号：在就诊科室直接挂号、每层楼都设置挂号处 优点：能够分流病人，减缓拥挤，分诊明确 缺点：不方便挂多科号出诊医师管理：指医疗机构根据门（急
10、）诊医疗情况，安排各科医师到门（急）诊诊疗病人， 并将医师出诊情况进行汇总，由挂号处输入计算机统一编号管理。出诊医师分类：1.普通门诊2.专科门诊：大多数病人选择的主要就诊方式3.专家门诊：复杂的病 4.特需门诊：疑难杂症门（急）诊病案的收集、整理和保管（了解）：P77我国部分医疗机构的门（急）诊已不建立病案（特殊需要的病种除外），而是使用医疗手册。门诊手术需要有记录。第五章 住院病案管理住院病人信息采集工作常用表格：1.住院证（住院通知单）2.住院病人登记表：它不是住院病案的组成部分，而是住院处向病房、病案统计科传递病人信息载体的工具。 3.住院病案首页：位于一册病案之首，以确认本册记录的归
11、属住院病人信息采集操作流程：1.门、急诊病人初诊信息的采集阶段：采集执行者一般是门、急诊医师和挂号员。在病人建立门、急诊病案时，挂号员要收集病人的身份证明资料。门诊病案和住院证（或住院通知单），其中住院证上记载的信息即是住院病人信息采集的起点。2.住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段：执行者一般是住院处的登记人员3.临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段：最重要的环节，是主体部分。 主要包含所有医疗信息，如病程记录、护理记录、各种化验检查单。4.病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段填写要求：填适当数字 转科超过一次用箭头”连接表示 身份证号必填登记的形式：卡片式登记、书本式登
12、记住院病案的形成过程：1.建立住院病案并分派病案号 2.病房医师、护士的诊疗和护理记录3.病人最后诊断 4.病人住院期间的所有资料返回病案科 5.病案的整理和装订病案的排列方式：1.一体化病案（IMR）：指所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。2.资料来源定向病案（SOMR）：是根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。临床基本采用这种3.问题定向病案（POMR）：是根据问题记录排列的病案，是为满足各种标准而建立的一种结构病案形式。类似于健康病案问题定向病案的组成部分：1.数据库 2.问题目录 3.最初的计划 4.病程记
13、录 5.出院摘要病人在治疗期间与其出院后的病案编排顺序几乎相反，特别是护理记录及医嘱部分是按日期倒排的顺序编排。出院病案分为5个部分：1.病案首页 2.医疗部分 3.检验记录 4.护理记录 5.各种证明文件出院病案的一般排列顺序：1.住院病案首页 2.病历 3.病程记录 4.治疗图表 5.治疗计划 6.X线检查报告7.各种特殊检查报告（心、脑、肾等） 8.血尿便痰常规检查登记单 9.各种化验报告10.病理检查报告 11.特别护理记录 12.体温脉搏图表 13.医嘱单14.新生儿病历 15.入院证、手术同意书、领尸单等病案的基本内容：1.病人鉴别资料 2.病人的病史记录 3.有关的体格检查记录
14、4.病程记录 5.诊断及治疗医嘱 6.病人知情同意书 7.临床观察记录 8.操作及实验室检查报告 9.医疗结束时的讨论病案管理人员应在病人出院后24小时内将所有出院病案全部收回。第八章 病案统计概述医院统计工作：指对反映医院各方面工作数量和质量的原始资料或信息，进行收集、整理、分析和反馈等一系列工作的全过程。卫生部1999年发布的全国卫生统计工作管理办法第二章第12条规定：县及县以上医院设立统计机构，充实专职统计人员。病床使用率：医院分级管理标准值：一级医院大于等于60%、二级医院85%-90%、三级医院85%-93%。三级医院每张病床一年周转24次较为适宜。三级医院的出院者平均住院日在10-12天为宜。入院三日确诊率：该指标是反映住院病人诊断及时性和准确性的重要指标。第十章 病案与医疗保险保险：从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安
