ESC房颤管理指南解读

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1、ESC房颤管理指南解读房房颤颤就是最常就是最常见见得心律失常之一。得心律失常之一。我我国国30岁岁至至85岁岁居居民民中中房房颤颤患患病病率率为为0、77,其中其中80岁岁以上人群中患病率达以上人群中患病率达30以上。以上。一、卒中与出血风险评估 权衡利弊评估卒中风险评估卒中风险 首推首推CHA2DS2-VASc评分评分新新指指南南强强烈烈建建议议确确定定“真真正正卒卒中中低低危危”房房颤颤患患者者,如如年年龄龄65岁岁、孤孤立立性性房房颤颤与与不不需需任任何抗栓治何抗栓治疗疗者。者。同同时时,因因CHADS2为为0分分被被划划分分为为卒卒中中低低危危者者每每年年卒卒中中发发生生率率1、5%,

2、故故CHADS2评评分分不能确定不能确定“真正卒中低危真正卒中低危”房房颤颤者。者。CHADS2评评分分若若无无禁禁忌忌证证,所所有有CHADS2评评分分2分分得得房房颤颤患患者者均均应应进进行行长长期期口服抗凝药治疗。口服抗凝药治疗。若若房房颤颤患患者者CHADS2评评分分为为1分分,可可应应用用阿阿司司匹匹林林(100mg-300mg,qd)治疗治疗,部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为评分为0分时一般无需抗凝治疗。分时一般无需抗凝治疗。CHADS2危险因素危险因素分值分值C充血性心力衰竭充血性心力衰竭1 1分分H高血压高血压1 1分分

3、A年龄年龄75岁岁1 1分分D糖尿病糖尿病1 1分分S卒中或短暂脑缺血卒中或短暂脑缺血病史病史2 2分分CHA2DS2-VASc评评分分CHA2DS2-VASc进进一一步步拓拓展展了了CHADS2得得功功能能,其其作作为为非非瓣瓣膜膜性性房房颤颤患患者者发发生生卒卒中中风风险险得得评评估估方方法法,可可确确定定危危险险因因素素,指指导导抗抗栓栓治治疗。疗。CHA2DS2-VASC评分方法CHA2DS2-VASC危险因素危险因素分值分值C充血性心力衰竭充血性心力衰竭/左心功能不全左心功能不全1H高血压高血压1A年龄年龄75岁岁2D糖尿病糖尿病1S中风中风/TIA/血栓史血栓史2V血管病变血管病变

4、1A年龄年龄6574岁岁1S性别性别(女性女性)1总分值总分值9许许多多证证据据显显示示,CHA2DS2-VASc评评分分在在确确定定“真真正正卒卒中中低低危危”房房颤颤者者更更有有优优势势,甚甚至至能能更更好好地地确确定定可可能能发发生生卒卒中中与与血血栓栓栓栓塞塞者者。同同时时CHA2DS2-VASc能能评评估估“低低危危”房房颤颤者者消消融融后后得卒中得卒中风险风险。评评估出血估出血风险风险 仍推荐仍推荐HAS-BLED评评分分HAS-BLED危险因素危险因素评分评分H高血压高血压1 1分分A肝、肾功能不全肝、肾功能不全各各1 1分分S卒中卒中1 1分分B出血出血1 1分分L异常异常IN

5、R值值1 1分分E年龄年龄65岁岁1 1分分D药物或饮酒药物或饮酒各各1 1分分新新指指南南推推荐荐非非瓣瓣膜膜病病房房颤颤患患者者在在给给予予抗抗栓栓治治疗疗前前均均应应该该进进行行出出血血风风险险评评估估;HAS-BLED3分分为为高高危危者者,应应规规律律复复诊诊,严严密密观观察察以防止出血事件。以防止出血事件。需需要要强强调调,该该评评分分得得目目得得并并不不就就是是要要让让出出血血高高危危者者不不接接受受抗抗凝凝治治疗疗,而而就就是是使使临临床床医医生生凭凭借借客客观观得得工工具具评评估估房房颤颤患患者者得得出出血血风风险险,即使即使纠纠正未被控制得出血危正未被控制得出血危险险因素。

6、因素。大家学习辛苦了,还就是要坚持继续保持安静继续保持安静二、新型口服抗凝剂 前景瞧好利伐沙班利伐沙班利利伐伐沙沙班班得得卒卒中中与与全全身身性性栓栓塞塞发发生生率率同同华华法法林林类类似似,利利伐伐沙沙班班在在主主要要出出血血与与临临床床相相关关主主要要出出血血事事件件发发生生率率与与华华法法林林类类似似,但但致致命命性性出出血血显显著著减减少少,而而胃胃肠肠道道出出血血与与要要求求输输血血得得患患者者增增加加。尤尤其其ROCKET-AF试试验验中中入入选选得得患患者者CHADS2评评分分较较高高,对对于于高高危危人人群群证证据更充分。据更充分。达比加群达比加群酯酯达达比比加加群群酯酯(15

7、0mg,bid)预预防防卒卒中中与与全全身身栓栓塞塞优优于于华华法法林林,达达比比加加群群酯酯(110mg,bid)与与华华法法林林相相似似,两两种种剂剂量量主主要要出出血血事事件件(包包括括出出血血性性卒卒中中与与颅颅内内出出血血)均均少少于于华华法法林林,但但达达比比加加群群酯酯150mg所所致致胃胃肠肠道道出出血血显显著著增增加加。欧欧洲洲药药品品管管理理局局批批准准达达比比加加群群酯酯适适应应证证就就是是:卒卒中中病病史史、短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作、全全身身栓栓塞塞、左左室室射射血血分分数数(LEVF)40%、症症状状性性心心衰衰与与年年龄龄75岁岁;年年龄龄65岁岁合合并并以

8、以下下一一种种疾疾病病,包括糖尿病、冠脉疾病或高血包括糖尿病、冠脉疾病或高血压压。阿阿哌哌沙班沙班AVERROES试试验验平平均均随随访访1、1年年,因因阿阿哌哌沙沙班班得得卒卒中中或或全全身身栓栓塞塞发发生生率率叫叫阿阿司司匹匹林林显显著著减减少少55%,故故AVERROES试试验验提提前前终终止止,两两者主要出血或者主要出血或颅颅内出血无内出血无显显著不同。著不同。需需要要强强调调,禁禁忌忌使使用用剂剂量量调调整整维维生生素素K拮拮抗抗剂剂者者可可选选择择达达比比加加群群酯酯、利利伐伐沙沙班班、阿阿哌哌沙班等沙班等(,B)。主要建主要建议议 阿阿司司匹匹林林预预防防卒卒中中作作用用较较弱弱

9、,同同时时存存在在潜潜在在有有害害性性,阿阿司司匹匹林林得得主主要要出出血血风风险险与与OAC无明无明显显差异差异,尤其就是在老年患者尤其就是在老年患者;禁禁忌忌OAC治治疗疗得得房房颤颤者者,应应行行抗抗血血小小板板治治疗预疗预防卒中防卒中;HAS-BLED评评分分3分分者者,建建议议谨谨慎慎与与正正规规随随访访,并并努努力力纠纠正正出出血血潜潜在在得得可可逆逆危危险险因因素素;HAS-BLED高高分分者者亦亦不不能能用用于于排排除除OAC治治疗疗者者;新新型型口口服服抗抗凝凝药药物物(NOAC)较较维维生生素素K拮拮抗抗剂剂有有更更好好得得效效用用、安安全全性性与与方方便便性性。因因此此,

10、对对于于大大多多数数房房颤颤者者来来说说,建建议议OAC治治疗疗时时,应应考考虑虑其其中中一一种种NOAC(直直接接凝凝血血酶酶抑抑制制剂剂或口服或口服Xa因子抑制因子抑制剂剂)替代替代维维生素生素K拮抗拮抗剂剂。三、左心耳封堵术证据不足尽尽管管临临床床应应用用数数十十年年,但但无无明明确确证证据据显显示示,房房颤颤患患者者行行左左心心耳耳切切除除或或封封堵堵术术可可减减少少卒卒中中风风险险。甚甚至至有有研研究究显显示示,不不就就是是所所有有得得房房颤颤卒卒中中就就是是心心源源性性栓栓塞塞或或房房颤颤引引起起,且且左左心心耳耳也也许许不不就就是是唯唯一一左左房房内内潜潜在在血血栓栓生生成成得得

11、区区域域。这这提提示示,房房颤颤患患者者在在左左心心耳耳切切除除或或封封堵术后也需抗栓治疗。堵术后也需抗栓治疗。新新指指南南推推荐荐,经经皮皮左左心心耳耳封封堵堵术术适适用用高高危危卒卒中中风风险险且且无无法法长长期期OAC患患者者(b,B),接接受受开开胸手胸手术术者可同期外科左心耳封堵者可同期外科左心耳封堵(b,C)。四、口服抗心律失常药物应用新规倾倾向向长长期治期治疗疗房房颤颤抗抗心心律律失失常常药药物物治治疗疗一一般般为为长长期期治治疗疗。近近期期Flec-SL试试验验显显示示,短短期期治治疗疗(心心脏脏复复律律后后口口服服4周周抗抗心心律律失失常常药药物物)较较长长期期治治疗疗(心心

12、脏脏复复律律后后口口服服6个个月月抗抗心心律律失失常常药药物物)有有轻轻微微得得劣劣势势,但但就就是是仍仍然然有有抗抗心心律律失失常常作作用用,其其效效用用就是就是长长期治期治疗疗得得80%。另另一一研研究究比比较较间间断断胺胺碘碘酮酮治治疗疗与与连连续续胺胺碘碘酮酮治治疗疗,前前者者抗抗心心律律失失常常疗疗效效明明显显弱弱于于后后者者,可可能能就就是是因因为为胺胺碘碘酮酮半半衰衰期期较较长长而而不不合合适适短短期期治治疗疗。因因此此,证证据据提提示示心心脏脏复复律律后后短短期期抗抗心心律律失失常常药药物物治治疗疗不不应应作作为为常常规规治治疗疗,且且胺胺碘碘酮酮不不能能作作为为短短期期治治疗

13、疗药药物物,但但就就是是可可用用于于药药物物所所致致不不良良事事件件高高发发得得患患者者或或房房颤颤复复发不频繁得患者。发不频繁得患者。肯定决奈达隆生存获益肯定决奈达隆生存获益决决奈奈达达隆隆在在维维持持窦窦律律上上较较安安慰慰剂剂更更有有效效,但但劣劣于于胺胺碘碘酮酮。在在心心血血管管事事件件、卒卒中中事事件件发发生生率率,两两大大试试验验ATHENA与与PALLAS结结果果自自相相矛矛盾盾,前前者者上上述述事事件件显显著著降降低低而而后后者者显显著著升升高高。可可能能原原因因为为PALLAS试试验验患患者者心心血血管管病病更更重重、永永久久性性房房颤颤病病例例更更多多与与收收集集终终点点病

14、例较少有关。病例较少有关。关关于于决决奈奈达达隆隆减减少少死死亡亡率率上上两两大大试试验验结结论论一一致致。PALLAS试试验验显显示示,永永久久性性房房颤颤者者不不能能应应用用决决奈奈达达隆隆,尤尤其其就就是是有有显显著著心心血血管管病病高高危危者者,但但仍仍然然用用于于心心脏脏复复律律后后得得阵阵发发性性或或持持续续性性房房颤颤。近近期期欧欧洲洲药药品品管管理理局局在在决决奈奈达达隆隆更更新新中中指指出出,其其禁禁忌忌证证就就是是血血液液动动力力学学不不稳稳定定、心心衰衰病病史史或或左左室室功功能能障障碍碍。您您建建议议决决奈奈达达隆隆与与地地高高辛辛合合用用(猝猝死死发发生生率率升升高高

15、);少少数数患患者者出出现现严严重重肝肝毒毒性性,应应监监测测肝肝功功能能;决决奈奈达达隆隆增增加加了了达达比比加加群群酯酯得得血血药药浓浓度度,应避免二者合用。应避免二者合用。主要建主要建议议 除除非非适适宜宜得得心心率率控控制制药药物物无无效效,否否则则抗抗心心律失常律失常药药物不用于永久性房物不用于永久性房颤颤得心率控制得心率控制;决决奈奈达达隆隆维维持持阵阵发发性性或或持持续续性性房房颤颤者者得得窦窦律就是合适得律就是合适得;决决奈奈达达隆隆不不适适用用于于中中重重度度心心衰衰者者,且且若若轻轻度度心心衰衰者者有有其其她她适适宜宜选选择择,则则避避免免应应用用决决奈奈达隆。达隆。五、房

16、颤导管消融推荐 不断升级新新证证据不断据不断新新近近MANTRA-PAF试试验验与与RAAFT试试验验均均进进一一步步支支持持2010年年ESC指指南南建建议议:无无器器质质性性心心脏脏病病、CHA2DS2-VASc评评分分低低且且为为阵阵发发性性房房颤颤者者,导导管管消消融融作作为为房房颤颤节节律律控控制制得得一一线线治治疗疗就是合理得。就是合理得。针针对对抗抗心心律律失失常常药药物物治治疗疗无无效效得得症症状状性性阵阵发发性性房房颤颤得得患患者者行行导导管管消消融融,新新指指南南从从2010版版 指指 南南 等等 级级(a,A)升升 级级 为为,这这 与与 2011版版ACCF/AHA/HRS房房 颤颤 指指 南南 与与 2012版版EHRA导导管消融管消融/外科消融指南建外科消融指南建议议相同。相同。导导管管消消融融在在维维持持窦窦律律方方面面较较抗抗心心律律失失常常药药物物治治疗疗更更有有效效,但但长长期期随随访访房房颤颤复复发发率率较较显显著著。几几个个近近期期报报告告显显示示房房颤颤复复发发很很常常见见,甚甚至至在在有有经经验验得得治治疗疗中中心心进进行行导导管管消消融融得