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1、口服抗凝药物治疗选择书姓名：性别：年龄：科室：住院号： 尊敬的患者，目前您患有 ，根据目前国内治疗指南/CHA2DS2-VASc评分（见背面），您需要长期服用 华法林 抗凝治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项：1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据HASBLED评分评估（见背
2、面）。2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜
3、花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整（常规监测INR时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）。6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，
4、且部分方案费用较高。8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。 医师签字： 时间： 年 月 日 以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选择，责任自负：1、 我 选择华法林治疗。2、 若您选择不使用华法林，您是/否自行购买选择新型抗凝药： 。患者或（和）家属签字： 时间： 年 月 日 CHA2DS2-VASc评分危险因素分值得分充血性心衰/左心功能
5、不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓史2血管病变1年龄6574岁1女性1总分： 分 评分医师： 时间： 年 月 日备注：0分，年中风率0%；1分，年中风率1.3%；2分，年中风率2.2%；3分，年中风率3.2%；4分，年中风率4%；5分，年中风率6.7%；6分，年中风率9.8%；7分，年中风率9.6；8分，年中风率6.7%；9分，年中风率15.2%。HASBLED评分危险因素分值得分高血压1异常肝功能1异常肾功能1卒中史1出血史1酗酒1INR值不稳定1老年65岁1联合使用药物1总分： 分 评分医师： 时间： 年 月 日备注：0分，年大出血发生率0%；1分，年大出血发生率1%；2
6、分，年大出血发生率2%；3-4分，年大出血发生率6%；5-6分，年大出血发生率16%。现没有病人得分大于6分，大于6分的无法评估风险。VTE预防性抗凝治疗知情同意书参考模板科 室床 号住院号患者姓名性 别年 龄入院时间临床诊断疾病介绍和治疗建议静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症:深静脉血栓形成后遗症和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。有证据
7、显示，如采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%60%，PE相对风险可降低2/3。我们已对患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。根据患者的病情变化，可能需要进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。医生已告知我经静脉血栓静脉血栓栓塞症风险评估，属于中高风险，建议进行抗凝治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能
8、产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解抗凝治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其它部位原出血加重，女性月经量增多；（2）出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命；（3）可能出现白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统改变，严重的甚至有生命危险；（4）胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等；肝功能损害；（5）骨质疏松和自发性骨折（6）过敏反应如皮肤瘙痒
9、、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。（7）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项。（8）一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我的病情，将要采取的静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于该治疗的相关问题，我理解我的治疗需要多位医生共同进行，我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消同意书的决定。我已详细阅读以上内容，对医生详细告知的各项风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行静脉血栓的预防性抗凝治疗 患者签名 日期 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签名 与患者关系 日期 年 月 日 时 分我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 日期 年 月 日 时 分
