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1、毒麻药专用病历河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品/专用病历患者姓名:_性别:_出生年代:_病历编号:_首发时间:_医疗机构名称:XXXX医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情赞同书麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提升痛苦及有关疾病患者的生计质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在初次成立门诊病历前，请您仔细阅读以下内容：一、患者所拥有的权益：（一）有在医师、药事指导下获取药品的权益；（二）有从医师、药师、护师处获取麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保留知识的权益；（三）有拜托家属或许监护人代领麻醉药品的权益；（四）权益受损
2、害时向有关部门投诉的权益。本院受理投诉部门：xxxxx电话：xxxxx二、患者及其家属或许监护人的义务：（一）恪守有关法律、法例及有关规定；（二）照实说明病情及能否有药物依靠或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立刻停止取药并将节余的药品无偿交回成立门诊病历医院；（四）不向别人转让或许贩卖麻醉和精神药品三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其余全部用作他用或许非法拥有的行为，都可能致使您触犯刑律或其余法律、规定，要担当相应法律责任。（二）违犯有关规准时，患者或许代劳人均要担当相应法律责任。以上内容自己已经详尽阅读，赞同在享有上述权益的同时，执行相应的义务。医疗
3、机构（章）：患者（家眷）署名：经办人署名：年代日年代日就医须知一、初次就诊的患者须持记录有疾病诊疗状况的原始病历、二级以上医院出具的诊疗证明、患者自己户籍薄、身份证及复印件到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。二、由别人代劳的除携带以上资料外，需另持代劳人身份证及复印件、患者自己受权代劳人取药的拜托书到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。三、患者及代劳人身份证复印件、诊疗证明复印件及患者自己受权代劳人取药的拜托书保存医院。四、患者每次就诊持户籍簿、身份证、原始病历，到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊。五、凡由别人代为办理就诊手续的，须携带患者户籍簿、身份证、原始病历、代劳
4、人身份证到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊，如代劳人改换时，除以上资料外应拥有患者本人受权代劳人取药的拜托书。患者应每3个月复诊或许随诊一次，由代劳人领取药品的时限不得超出3个月。六、患者取药时，医师为患者开具处方并填写专用病历，患者持处方和专用病历到门诊调剂室取药，调剂药师发放药品后保管专用病历。专管药师每天盘点汇总当天专用病历后，于第二天清晨交回医疗机构指定部门保留。七、从第二次取药开始，取药人应将患者使用后的空安剖、废贴交回药房。病历首页患者信息患者姓名：_性别：_出生年代：_婚姻：_职业：_民族：_诊疗：_诊疗时间：_麻醉药物使用史：_药物过敏史：_身份证号：工作单位：_家庭地址
5、：_联系电话：_代劳人信息代劳人姓名：_性别：_年纪：_与患者关系：_联系电话：_身份证号：工作单位：_家庭地址：_注：1.本病历为镇痛治疗专用，就诊时由患者或代劳人在医院拿出，取药后由调剂部门交指定部门保留。2. 医疗机构开具的诊疗证明复印粘贴在本病历指定页面。3. 患者及代劳人的身份证复印件需粘贴在本病历指定页面。病历记录_年月日科别病历记录_年月日科别病历记录_年月日科别病历记录_年月日科别病历记录_年月日科别病历记录_年月日科别患者身份证明复印件粘贴处代劳人身份证明复印件粘贴处（1）代劳人身份证明复印件粘贴处（2）代劳人身份证明复印件粘贴处（3）受权拜托书拜托人：_性别：_年纪：_身份
6、证号：受托人：_性别：_年纪：_身份证号：兹拜托受托人_为我的代理人，全权代表我办理在石家庄安全医院开取精神麻醉类止痛药物事宜。拜托人：受托人：时间：年代日受权拜托书拜托人：_性别：_年纪：_身份证号：受托人：_性别：_年纪：_身份证号：兹拜托受托人_为我的代理人，全权代表我办理在石家庄安全医院开取精神麻醉类止痛药物事宜。拜托人：受托人：时间：年代日日期科室取药人身份证病情记录（拟调医师署名药品名称用法用量药品批号药师署名换药物及原由）（双人）日期科室取药人身份证病情记录（拟调医师署名药品名称用法用量药品批号药师署名换药物及原由）（双人）日期科室取药人身份证病情记录（拟调医师署名药品名称用法用量药品批号药师署名换药物及原由）（双人）日期科室取药人身份证病情记录（拟调医师署名药品名称用法用量药品批号药师署名换药物及原由）（双人）
