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1、 富锦市抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准项目指标内容指标要求检查方法标准分扣分标准1 组织管理部分 100分1-1院长是抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人。建立健全院、科二级抗感染药物管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全。1-1-1医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，医务、药学、护理、医院感染、教育、临床科室等部门负责人参加；建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。查阅文件、有关记录10无组织、无记录不得分；组成人员不符合要求扣3分；缺一项管理制度扣2分1-1-2医院建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，制定并落实抗感染药物临床应用
2、指导原则；定期评估抗感染药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。查阅文件、有关记录和资料10无组织不得分；监督、检查不到位扣3分；发现问题无整改措施扣2分1-1-3临床科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理用药的管理、指导工作。抽查科室；查活动记录10有一个科室缺评价小组扣5分；有一个科室评价小组无活动记录扣2分；对存在的问题整改效果不明显扣1分1-1-4抗菌药物收入占医院药品收入的比例比去年下降10%。查阅资料20下降比例不足10%扣10分，不足10%，每少1个百分点再扣1分1-2医院有抗感染药物临床应用专项整治活动方案与管理措施1-2-1实施方案有目标、有整治事项及具体的时间
3、进度表查阅资料9缺一项内容扣3分1-2-2抗药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核以及医师晋升、评先、评优重要指标。实行责任追究制。查阅资料11管理制度不符合要求不得分；追究制度不落实扣3分1-3积极有效地推进专项整治活动开展1-3-1对各级各类医务人员进行活动方案、管理制度、抗菌药物临床应用原则知识的培训，并有培训、考核记录。查阅相关培训制度及记录，抽考医护人员15无培训、无记录不得分；少一类人员扣5分；1人不知晓扣2分1-4医院实施奖惩1-4-1医院有抗生素管理奖惩规定，对合理应用的前十名给以奖励，不合理应用的前十名公布并处罚查阅资料15无规定不得分；有规定未落实酌情扣5-10分2采购管理
4、100分2-1 采购渠道符合要求2-1-1 医疗机构抗菌药物由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。现场抽查当日门诊处方及住院病历6发现临床科室自行采购、调剂抗菌药物的处方或医嘱,扣3分/例2-1-2 临床科室不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。现场考查4发现临床科室使用非药学部门采购的抗菌药物处方或医嘱,扣2分/例2-2 品种管理符合要求2-2-1 二级及以上医疗机构严格使用省药品集中采购中标目录内的品种(非公立医院除外),按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。查阅医疗机构药品供应目录、现场考查10发现使用中标目录外的品种扣2分/种，非
5、批准、公布通用名称抗菌药物，扣4分/种2-2-2 是否优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。查阅医疗机构药品供应目录、现场考查10要求60%以上品种在国家目录内，每下降5%扣2分2-2-3 购进抗菌药物品种三级医院不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种查阅医疗机构药品供应目录、现场考查10品种超过1个扣2分,扣完为止2-2-4 同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2 种查阅医疗机构药品供应目录、现场考查10品规超过1个扣2分,扣完为止2-2-5 三代及四代头孢菌素（
6、含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规、注射剂型不得超过8个品规。查阅医疗机构药品供应目录、现场考查10品规超过1个扣2分,扣完为止2-2-6 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规。查阅医疗机构药品供应目录、现场考查10品规超过1个扣2分,扣完为止2-2-7 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规。查阅医疗机构药品供应目录、现场考查5品规超过1个扣1分,扣完为止2-2-8 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。查阅医疗机构药品供应目录、现场考查5品规超过1个扣1分,扣完为止2-3 备案管理与临时采购20分2-3-1 抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和
7、规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。现场检查备案表10无备案表扣10分；未及时更新扣5分2-3-2 建立抗菌药物遴选和定期评估制度。考查医疗机构抗菌药物临床应用管理制度内容、相关会议记录5无相关制度不得分,无相关内容扣3分,无会议记录扣2分2-3-3 建立未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物临时采购程序。特殊感染患者临时采购，须按临时采购程序审批,同意后方可采购，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。现场检查特殊需要临时采购审批表5无相关程序扣5分，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购超1次扣1分未审批同意采购的，一票否决3 临床应用100分3-1落实
8、分级管理制度3-1-1明确抗菌药物分级目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限查阅资料10无抗菌药物分级目录扣5分，每1人超权限扣2分3-2临床应用指标3-2-1住院患者抗菌药物使用率不超过60%抽查出院病历10比例超过60%扣5分，每超过5%扣1分3-2-2门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%查阅资料10比例超过20%扣5分，每超过10%扣1分3-2-3抗菌药物使用强度控制在40DDD以下查阅资料10超过40DDD扣2分，每超过10DDD扣4分3-2-4I类切口手术预防用抗菌药物不超过30%查阅资料20比例超过30%扣10分，每超过5%扣2分3-3预防用药3-3-1 I类切口手术患者预防使用
9、抗菌药物有指征查阅资料10发现一例无指征用药扣1分3-3-2手术预防用药于术前30-120分钟开始，24小时结束查阅资料10一例不符扣2分3-3-3介入治疗抗菌药物预防使用率不超过30%查阅资料10一例不符扣2分3-4处方点评3-4-1每月点评不少于25%的医生所开具的处方、医嘱，每名医师不少于50份处方、医嘱查阅资料并抽查处方10未开展处方点评扣10分，开展但点评医生数不足25%的每下降1%扣1分，处方点评量未达到50张/人的，每人扣1分4 监测检测体系建设100分4-1抗菌药物临床应用监测4-1-1运用信息化手段加强监测查阅信息化平台20未建立信息平台的不得分，未正常运转扣10分4-1-2
10、定期分析本单位及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性查阅资料15未及时、定期分析评估扣15分4-1-3对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证剂量使用、企业违规销售以及频繁发生不良反应等情况，及时采取有效干预措施查阅资料20未实施干预扣10分，干预措施不明显酌情扣分5-15分4-2微生物标本采集4-2-1接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不少于30%查阅资料15比例小于30%扣5分，每下降1%扣1分4-2-2有送检标本合格率分析查阅资料10无合格率不得分，无合格分析酌情扣5分4-3耐药菌监测4-3-1定期对病原体分布、种类、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报查阅资料10无汇总分析不得分，未向全院通报扣5份4-3-2根据细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，并采取不同应对措施查阅资料10无预警不得分，无措施扣5分 4
