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1、外周动脉疾病的基本物理检查 近年来，周围动脉的检查技术飞速发展、日新月异。但基本物理检查对于某些病例来说，仍具有实用价值，常为临床医生采用。在此，我们对这些检查进行详细描述。一、皮肤颜色的检查 皮肤颜色主要是动静脉通畅情况及血液氧合程度来决定的。在动脉闭塞的病例，肢体末梢可表现为苍白，运动及肢体抬高后表现尤为明显。在严重缺血的病例可以发生充血，皮肤变为深红色。观察皮肤颜色的改变，应尽量在温度适宜、自然光线的条件下进行。检查时应注意和肢体对称部位的颜色相对照以便发现颜色的差异。 1指压试验 用手指压迫患者的指（趾）腹或甲床，观察毛细血管充盈情况，压迫时局部苍白，松开后应迅速恢复粉红色。如局部动脉
2、血液循环障碍，则表现为解除压迫后局部充盈缓慢或局部苍白或发绀。 2肢体抬高试验（Buerger试验） 病人仰卧，显露下肢，双下肢伸直。检查者将病人足跟抬高使其双下肢呈70。80。检查上肢时，病人取坐位或站立位，双上肢伸直高举过头部。1分钟后，正常皮肤颜色保持浅红色或稍发白，肢体缺血时则呈苍白或蜡白色。如果肢体抬高皮色变化不明显，可嘱病人将抬高的两足反复屈伸30秒或两手快速握拳及放松56次后再观察。抬高肢体后的苍白程度与动脉阻塞的严重程度呈正比。苍白范围随阻塞部位而异，一般略低于阻塞动脉的平面。 3肢体下垂试验 肢体抬高试验后立即嘱病人双下肢垂于床边，或双上肢下垂于身旁，观察皮肤颜色的变化。抬高
3、肢体所出现的皮肤颜色的改变，正常人在10秒内即可复原。肢体缺血者可延迟到4060秒或更长时间，而且肤色不均匀呈斑块状。当肢体处于持续下垂位时，正常人的皮肤颜色无特殊改变或仅出现轻度潮红。肢体缺血者可呈重度发绀，这是由于缺氧，肢端血管及反应性充血所致。若伴有静脉曲张时，静脉瓣功能不全，肢体下垂后静脉血倒流入皮肤乳头下层静脉丛内，使皮肤颜色立即恢复，可以掩盖由于动脉血循环障碍所致皮肤颜色恢复延迟的征象。 4桡、尺动脉功能试验（Allen试验） 先在患者的手腕处用指压法阻断桡动脉的血流，同时令病人进行握拳和松手交替动作若干次，促使静脉血进一步回流，然后将手放到心脏平面，嘱患者手放松，但手指不一定完全
4、伸直，观察手指和手掌的皮色改变。如果尺动脉无梗阻，皮肤苍白在30秒左右即转为潮红色；如果尺动脉梗阻，或尺动脉与手掌动脉网解剖异常，则皮色可以持续苍白，直至解除桡动脉指压以后才恢复正常。同样方法亦可检查桡动脉的通畅情况。由于有些病人皮色改变不容易被发现，故此试验要反复进行，一般要连续进行3次。指压桡动脉后的手指及手掌皮色苍白，长时间不恢复，这不仅说明桡动脉本身的病变，而且提示尺动脉远端及其分支阻塞的存在。同样，指压闭塞的尺动脉，也能了解桡动脉远端及其分支的通畅情况。二、皮肤温度的检查 皮肤温度也可受血液循环的调节，因个体差异较大，故个体间不能用绝对值来比较，另外身体不同部位的温差出入较大，在同一
5、个个体对称部位的温差不应超过2，超过2以上或有显著降低，提示局部肢体循环障碍，测定肢体皮温时，应在室温恒定(2027)的室内，安静休息20分钟后，取肢体不同平面的对称部位定点测量。 三、外周动脉搏动的检查 对于考虑有动脉疾病的患者都要对全身主要动脉的波动进行常规检查。动脉痉挛、狭窄、阻塞或动脉瘤性扩张，都会从远侧动脉反映出来。 动脉的强度可分为增强(+)、正常(+)、减弱(+)及消失（一）。主要的动脉检查部位是颈动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉、股动脉、胭动脉、颈后动脉以及足背动脉。动脉搏动的减弱或消失，是近心端动脉狭窄或阻塞的主要体征，可据此进一步估计动脉阻塞的病变和范围。如果动脉搏动减弱或消失
6、是由动脉痉挛引起，则可用交感神经节阻滞、硬膜外神经阻滞或口含硝酸甘油以鉴别。检查动脉搏动还应注意到动脉搏动的性质、硬度、结节、压痛情况和局部的震颤，以便估计病变的硬化、狭窄、炎症的程度，除此以外，还应除外有无心力衰竭、心律失常、缩窄性心包炎、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进或其他非血管疾病，如皮肤增厚、皮下结节、皮下脂肪沉着以及水肿等。这些疾病都可以影响动脉搏动的传导，检查时都应该鉴别除外。 检查四肢所有的主要动脉，必须双侧对比性进行触及。触诊动脉搏动时，需要了解其深浅而施加不同程度的压力。如桡动脉位置浅表，不加压就可扪及，而胭动脉位置较深，检查者检查时应使患者膝关节稍微屈曲，双手手指置于胭窝
7、中线稍微偏外侧，并逐渐加压。即使对同一动脉，亦应该施加不同程度的压力，如搏动较弱的动脉，施加重压，即可使搏动消失。重压时，检查者可能将自己手指动脉搏动误认为病人的动脉搏动，为了避免这种错误，检查者可与对侧进行对比性检查，或计算动脉搏动次数，即可明辨。检查足动脉时，应注意在正常人群中约有8%的人足背动脉先天缺如。检查时还应该注意周围环境的温度和检查者手指的温度，冰冷的手指会激起动脉痉挛，给诊断带来困难。 四、血管杂音 在检查所有的主干动脉时，不应忽略动脉的听诊，如有杂音，可以提示近侧动脉有不同程度的病变或狭窄。血流通过病变的狭窄血管段，产生压力阶差，血流增速，产生震颤，通过浅层组织的传递，可在相
8、应受累段血管的体表位置听到杂音。如狭窄明显，即使在静息时也会产生震颤。杂音在收缩期前半段逐渐增强，后半段降低。如果在静息时听到收缩期杂音延伸到舒张期，说明狭窄病变严重，而且侧支循环也不足。在考虑有动脉硬化闭塞症的患者，听诊范围应当包括整个腹主一髂动脉段、股胴动脉及胭窝部位。 五、节段性肢体血压测定 一般应用便携式多普勒探测器（多普勒听诊器），它可测定四肢各相应部位血管的收缩压，也可应用上述仪器测定手指或足趾血压。测压时应用的气囊带宽度将影响测压的数值，气囊带宽度以大于被测肢体周径的20%为标准。如气囊带过大，测得血压将偏低；反之，如宽度过窄，血压将偏高。标准气囊带：上臂、小腿和踝部应用12cm
9、40cm的气囊带，大腿应用19cm40cm的气囊带，前臂应用10cm40cm的气囊带，指（趾）应用2. OcmX2.5cm的气囊带。也可应用12cm40cm气囊带分别测定大腿近端和远端血压，但测得的数值可较上臂高2030mmHg。应用19cmX 40cm气囊带所测定的股动脉压可与上臂肱动脉压相仿。 在正常情况下，两侧肢体对称部位所测得的血压是相仿的。如两侧肢体对称部位的血压差异大于20mmHg，提示压力降低的一侧肢体动脉近端有狭窄或阻塞。 下肢节段性测压中，常用的指标为踝肱指数( ankle/brachial index，ABI)，正常时踝肱指数1.0，趾血压为踝部血压的60%以上ABI是动脉
10、粥样硬化闭塞是否明显侵害下肢动脉的一个很好的指标。正常人与通过动脉造影术确诊的外周动脉疾病患者的比较研究发现，ABIO. 97对诊断周围动脉疾病的特异性为99%，敏感性为94%。在一般人群中，将ABI定为o97可能使严重病变检出的特异性减低，因此许多实验室使用ABI0. 90作为诊断PAD的标准。 有下肢动脉阻塞性病变的患者平时踝部血压可正常，而运动后踝部血压明显下降且恢复时间延长，据此产生了测压运动试验。常用的为平板车运动试验( treadmill exercise)。常规将平板车坡度定在12%，转速2km/h。运动前检测患者在平卧位时的踝部血压。让患者在平板车上行走，直到下肢疼痛或行走5分
11、钟为止。迅速让患者平卧，每隔30秒至1分钟测踝部血压，直至血压恢复到运动前水平或测30分钟左右为止。运动后正常反应是踝部收缩压较运动前稍有增高或无变化。有中度间歇性跛行的患者虽也能完成行走5分钟，但ABI有明显下降，恢复时间在10分钟以内，重度的间歇性跛行患者则常不能完成行走5分钟，除ABI也有明显下降外，恢复时间也大于10分钟。对年龄较大或患有心脏病者，在进行运动试验时，需使用心电图监护。 另一种为反应性充血试验(reactive hyperaemia)。用气囊带环绕股部，将气囊加压到大于收缩压50mmHg，持续5分钟后松开气囊压。前4分钟每隔30秒测踝部血压一次，4分钟之后每1分钟测踝部血
12、压一次，直至血压恢复到试验前水平或测10分钟为止。当阻断股部动脉血流后，远端组织缺血、酸性代谢产物蓄积，使局部血管扩张，周围血管阻力降低。该试验主要观察踝压下降的程度和踝压恢复所需要的时间。在正常肢体，股部血压带放气后，踝压也有暂时的轻度下降，但很快即恢复。有中度和重度间歇性跛行患者的肢体，踝压均有明显下降，踝压恢复也较慢。但与运动试验相比，本试验踝压下降的程度相近，而踝压恢复的时间则较快。正常肢体ABI下降后应大于o8，股部血压带放气后1分钟内ABI应恢复到原来的90%。如肢体有轻度间歇性跛行，在第一分钟内应恢复到80%90%，如恢复慢说明病变较重。本试验优点是无需特殊的设备，卧床的病人也可
13、在床上进行，但试验可给患者带来一定痛苦，并可加重肢体缺血。目前在各种影像学检查的支持下，测压运动试验的作用正在逐渐减少。六、脉搏容积记录 用于检测阶段血压的套囊可与体积描记设备相连，以记录肢体随着每次脉搏搏动发生的体积变化以及脉搏体积变化。脉搏体积波形可用于评估发生钙化部位的动脉血流，因为这种方法不依赖于套囊对钙化动脉的阻断。每只套囊依次被充气至预先设定的压力值，一般大于65mmHg。在每一个心动周期，肢体体积发生的变化会引起相应套囊的压力变化。脉搏体积记录(pulse volume recording，PVR)要求校正套囊内的体积量。 每一侧肢体都要记录脉搏体积波形，PVR分析以波形形状、信号和峰值的评估为基础。正常的脉搏体积波形的结构与动脉压力波形类似，有一个尖锐的上升支和一个有明显切迹的下降支。狭窄会引起明显的血流动力学障碍，表现为PVR图形延迟相的改变。血管病变比较严重时，得到的波形斜率和振幅均减小。外周血管病变的严重性可通过分析上升支斜率和脉搏体积振幅来评估。 使用光学体积描记法记录反射的红外线也可得到脉搏波形，信号与皮下血液循环的红细胞数量呈正比。波形形状的分析方法与脉搏体积记录类似。
