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1、院内发生压力性损害RCA剖析报告患者姓名：王超发生地址：EICU一、事件定义：2017年06月12日患者发生院内压力性损害。本事例进行RCA的判断与原由：1. 风险评估：本案损害程度虽属轻度，故SAC评估落在3级。不该进行RCA。2. 以系统问题评估：经IDT决议树评估后，本案属系统问题，能够进行RCA。3. 虽需SAC和IDT同时具备条件方可进行RCA，但此事件预期结果较严重，发生率高，且有逐年上涨的趋向，故能够进行RCA。二、事件描绘时间事件病人以“车祸伤”入科，意识呈嗜睡状。护理记录抽象描绘臀部大面积擦06-0318:00伤。双下肢无活动及感觉。压力性损害风险评估：10分，属高危，挂表记
2、牌提示。06-0408:00检查气垫床中央充气不充分，未做特别办理。压力性损害风险评估：11分，属高危，挂表记牌提示，持续软枕悬空骶尾06-0909:43部。06-1010:00臀部擦伤处部分结痂，持续软枕悬空骶尾部。交接班时换班者未诉主要病情，接班者未追问。病室灯光较暗，见臀裂大06-1202:00面积擦伤处均已结黑色痂壳，持续予以软枕悬空，未认真查察伤口。晨间交接班，触臀裂结痂中央有一2*2cm水泡，立刻报告护士长，予以水06-1208:30胶体敷料粘贴，软枕悬空患处，再次宣教。经判定为2期压力性损害。严格交接班，增强翻身。06-1208:40口头报告或书面报告不良事件。三、差别剖析事件发
3、生摘述发生流详述实质发惹祸件经正确做法（标准日期/时程过流程)间病人臀裂擦伤处可见已结黑色痂壳，交接实时交接患者的06-12上、下夜晚班班者未交接病情（下基本状况。易受02:00交接班肢无知觉），主管护士压部位，认真检不明病情。未认真检查伤口愈合状况查患处。06-12未翻身q2h翻身翻身04:0006-12改变体位枕的地点，每次翻身均应仔细检查皮肤变化翻身未检查局部皮肤06:30状况夜、白班床旁交接检06-12晨间床旁交查发现臀裂结痂处中08:30班央可见一2*2cm水泡能否有差别原因剖析差别失误问题（近端（Y/N)原由）责任护士未明确交交接班Y接班内容，不认真接班不仔细医嘱未执惯性思Y行维工
4、作态检查不仔Y度不严细谨四、近端原由问题：院内压力性损害1. 床旁交接班工作人员不认真，病情交代不详。2. 未q2h行翻身。3. 护理记录描绘不正确，过于抽象。4. 气垫床充气不充盈，未实时上报办理。五、根来源因1. 交接班内容不明，缺少专业培训。2. 医嘱履行观点不强，监察力度不足。3. 医疗器材故障，未实时报修附件：一、原由树剖析1.交接班内容不明Why惯性思想，认为对方认识Why态度不谨慎，未主动搜寻问题Why有关制度职责培训不到位2.医嘱履行观点不强Why病人许多，工作人员少Why翻身需耗资较大概力Why监察力度不足，未惹起重视3. 器材故障，未实时上报维修Why主人翁意识不强Why未以患者为中心Why有关机器故障频发，未惹起重视
