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1、新乡市教育系统健康登记卡标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII新乡市教育系统学生健康登记卡县（市）区教育局姓名性别班级学校名称家庭详细住址1是否至今还滞留在湖北或信阳、 南阳地区是口 否预计返新时间2.是否到过湖北（包括在车站、服 务区停靠过）和信阳、南阳地 区？是口 否返新后是否隔离是口否目前隔离天数3.是否与湖北和信阳、南阳地区人 员密切接触是口 否是否实施隔离是口否目前隔离天数4.是否在新乡密切接触确诊（疑 似）病例？m是否实施隔离是口否訂前隔离天 数5.是否从省内其他地区回新？是口 否是否实施隔离是口否訂前隔离天数6.是否确诊（疑
2、似）病例？是口 否如是，是否治愈出院是否目前隔离天数开学前14天学生健康状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等 不适状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等 不适状况月 日月H月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月卜1月 日月 日目前身体状况能否按时入校学习家长签字：学生签字日期注：1所填信息内容必须真实有效2不提交或不签字确认的，按照上级文件要求不得入校上课。姓名性别LU /亠 冈位 类别教师口行政人员口食堂从业口学校门岗保安保洁服务口名利;家庭详细住址1是否至今还滞留在湖北或信阳、 南阳地区是口否口预计返新时间2.是否到过湖北（包括在车站、服 务区停幕过）和信阳、南阳地 区？是口否
3、口返新后是否隔离是口否口LI前隔离天数3.是否与湖北和信阳、南阳地区人 员密切接触是口否口是否实施隔离是口否口口前隔离天数4.是否在新乡密切接触确诊（疑 似）病例？是口 否口是否实施隔离是口否口口前隔离天数5.是否从省内其他地区回新是口 否口是否实施隔离是否口前隔离天数6.是否确诊（疑似）病例？是口如是，是否治愈是否目前隔离天数表二:否口出院新乡市教育系统教职员工健康登记卡县（市）区教育局学校教职员工开学前14天健康状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等 不适状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等 不适状况月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日目前身体状况能否按时入校工作能口否口本人签字主要领导签字注：各学校教职工一人一卡，由主要领导审核同意后，方可入校。#
