《附表1：-青岛市困难精神病人服药救助申请审批表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《附表1：-青岛市困难精神病人服药救助申请审批表（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上附表1： 青岛市困难精神病人服药救助申请审批表 区（市）： 年度： 编号：姓 名张性别男女 民族汉 族 少数民族 一寸免冠照片出生年月00年00月身份证号残疾证号家庭住址 路（村） 号 单元 户邮政编码26000联系电话137疾病诊断诊断医院名称监护人姓名张与患者关系父子电 话137监护人家庭住址 街道（镇） 路（村） 号 单元 户邮 编家庭经济状况1.低保家庭 2.低保边缘家庭 户 口类 别农业 非农业 享有医疗保险情况1.参加城镇职工基本医疗保险 ： 是 否2参加城镇居民医疗保险 ： 是 否3参加农村合作医疗保险 ： 是 否 4、医疗救助情况： 是 否 个人或监护
2、人申 请 申请人： 年 月 日居（村）委会核实意见审核人：公 章： 年 月 日街道（镇）残联审核意见审核人：公 章： 年 月 日区（市）残联审批意见审核人：公 章： 年 月 日说明：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。2、申请人提出申请时需携带本人身份证、户口本、低保证（低保边缘家庭证明），疾病诊断证明。办理申请时将所有证件复印件粘贴于审批表背面；携带一张1寸免冠照片。3、本表一式三份，街道（镇）、区（市）、市残联各一份。附表2：封面：青岛市困难精神病人医疗救助卡青岛市残疾人联合会制救助卡使用范围 救助药品范围：氯丙嗪、奋乃静、泰尔登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟
3、利多、氟奋乃静癸酸酯（针剂）、安坦、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、麦普替林、多虑平、碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、安定、佳静安定、舒乐安定、心得安、果导等城乡医疗保险范围内规定使用的抗精神病药品。救助标准：每年对困难精神病人给予不高于600元的药品救助（包括服药治疗中必要的相关检查，如肝功能、心电图、血常规检测等）。超出部分由患者自负。 受助人注意事项：1受助病人定期持本卡到精神病专科医院就诊开药；2受助人医疗救助资格每年由所在区（市）残联审核1次，如持卡人不再属于本项目救助对象，则取消其受助资格，不再享受本办法规定的救助；3本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向当地（市、区）残联挂失。4、请妥善保管好
4、医疗收费单据。 市 区（市） 编号：姓名张性别男出生日期 00年00 月00 日电话137监护人姓名张电话848家庭地址青岛市李沧区疾病名称诊断医院就诊医院核发单位：区（市）（ 盖章）核发人：年 月 日年度审核记录年度救助资金（元）就诊专科医 院审核意见审核人签字服药住院服药必要检查附表3： 青岛市困难精神病人住院救助申请审批表区（市）： 年度： 编号：姓 名张性别男 女 民族汉 族 少数民族 一寸免冠照片出生年月00年00月身份证号残疾证号家庭地址 路（村） 号 单元 户邮政编码联系电话848疾病诊断诊断医院名称 监护人姓名张与患者关系父子电 话848监护人家庭住址 街道（镇） 路（村） 号
5、 单元户邮 编家庭经济状况1.低保家庭 2.低保边缘家庭 户 口类 别农业 非农业 享有医疗保险情况1.参加城镇职工基本医疗保险 ： 是 否2参加城镇职工基本医疗保险 ： 是 否3参加农村合作医疗保险 ： 是 否 4、医疗救助情况： 是 否 本人或监护人申 请 申请人： 年 月 日居（村）委会核实意见审核人：公 章： 年 月 日街道（镇）残联审核意见审核人：公 章： 年 月 日区（市）残联审批意见审核人：公 章： 年 月 日说明：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。2申请人提出申请时需携带本人身份证、户口本、低保证、低保边缘家庭证明、精神疾病出院病历和山东省医院住院收费专用票
6、据及医疗救助报销凭证，办理申请时将所有证件复印件粘贴于审批表背面。 专心-专注-专业附表5：青岛市困难精神病人医疗康复救助项目服药及疗效评估登记表区、市残联： （盖章） 年度：姓名张性别男 女 民族汉出生年月00年00月身份证号370联系电话848家庭地址青岛市李沧区残疾证号疾病诊断诊断机构名 称监护人姓名张与患者关 系父子电 话848监护人家庭地址青岛市李沧区邮 编家庭经济状况1.低保家庭 2.低保边缘家庭 户 口类 别农业 非农业 享有医疗保险情况1.参加城镇职工基本医疗保险 ： 是 否2参加城镇职工基本医疗保险 ： 是 否3参加农村合作医疗保险 ： 是 否 4、医疗救助情况： 是 否 救
7、助项目青岛市康复救助项目 国家彩票公益金项目救助 救助类型服药救助 住院救助救助时间 00 年 00 月累计实际救助报销金额 元（年度）救助药品名 称氯丙嗪 奋乃静 泰尔登 氯氮平 舒必利 氟哌啶醇 三氟拉嗪 五氟利多 氟奋乃静癸酸酯（针剂） 阿米替林 氯丙咪嗪 麦普替林 多虑平 碳酸锂丙戊酸钠 卡马西平 安坦 安定 佳静安定 舒乐安定 氯硝安定 心得安 果导 城乡医疗保险范围内规定使用的抗精神病药品： 年度疗效评估改善很多 稍有改善 没变化 有所下降填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日 说明：1、此表为年度青岛市困难精神病人服药救助项目评估检查表和数据库统计表。2、每年10月底前由精神病专科医院治疗医生填写，不漏空项。3、一式二份，一份区（市）残联存档，一份报市残联。
