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1、申请工伤鉴定需要先进行 工伤鉴定申请申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系 ： 填表日期：年月日 填表说明 1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，工伤鉴定申请。 2，申请人可以是用人单位，工会组织或受伤职工，直系亲属。如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章。 3，申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，那么填本人;如为直系亲属，那么填写父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如为工会组织那么填写工会;如为用工单位那么填写单位。 4，伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病，填写疾病名称。 5，诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或
2、死亡的，按初诊时间填写。 6，职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不添。 7，受伤者事故经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 8，受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实。 9，用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 职工姓名 性别 出生日期 年月日 身份证号码 家庭详细 住址 职业，工种或工作岗位 入厂时间 年月日 工作单位 单位
3、工伤保险参保日期 年月日 职工工伤保险参保日期 年月日 申请认定工伤或视同工伤 事故时间 年月日 诊断时间 年月日 伤害部位或疾病名称 伤害程度 轻伤重伤死亡 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 单位工伤保险参保编号 职工个人养老保险编号 受伤害经过简述： 受伤害职工或亲属意见： 签字 年月日 用人单位意见： 法定代表人签字 年月日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 年月日 申请书范本 申请人：，性别，年月日出生，民族，琢市街，身份证号码：，是公司职工，工伤鉴定工伤鉴定申请。联系 。 被申请人：公司，地址：。 法定代表人：职务： 请求事项。请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是公司职工，于年月签订（建立），在岗位工作。在年月日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。 据据及方法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 县（市）劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人（签字）： 年月日 第1页 共1页
