烧伤科疾病护理常规般疾病护理常规【病室要求】1、 保持病室清洁、整齐、安静、舒适、安伞2、 保持病室适宜温、湿度病房温度18〜20°C，湿度50%〜60%：3、 病室定时通风，每日2〜3次消毒隔离】1、 每口督促保洁人员定时用0. 1/0 -0.5%有效氯溶液擦拭病室 物品表面和地板、病床、床头柜等2、 预防交叉感染，嘱病人勿串病房，谢绝探视人员入病室3、 工作人员进入病室必须穿工作服、戴口罩、帽子4、 接触病人前后清洗或消毒双手，进行治疗护理操作必须戴口 罩、帽子5、 接触创面的物品须为无菌状态6、 污物按生活垃圾及污染垃圾分类管理，不得混清，不得随意 丢弃7、 病室内床单、被罩、枕套应保持清洁，污染后随时更换8、 病人出院后床单位应进行终末消毒处理病情观察】1、 密切观察生命体征的变化，如体温〉40C或〈36C，立即通知 医生，每隔30分钟至1小时测体温并记录2、 定时观察尿量、尿色、性状、尿比重的变化，休克期尿量应 保持在80〜100ml /h3、 定日寸观察病人神志或精神状态4、 评估病人创面情况，如有异常及时通知医生5、 观察有无消化系统症状6、 及时了解各种检验结果7、 评估治疗效果。
基础护理】1、 做好晨晚间护理2、 保持正常皮肤、毛发、口腔、会阴、肛门、指(趾)甲清洁3、 定时翻身、叩背、按摩每2小时1次4、 保持床单位清洁、干燥5、 胃管的护理(1) 选择粗细合适的胃管，固定松紧适宜2) 鼻饲前要抽取胃内容物，观察食物是否排空，有无出血， 判断胃管是否在胃内3) 每次滴入食物后用温开水冲洗胃管4) 注意鼻饲饮食的温度与量，温度一般为38：—40°C:每次注 入量〈300ml5) 胃肠减压的病人注入药物后应夹闭胃管1〜2小时，并尽量 减少搬动病人，防止呕吐6) 留置胃管期间，口腔护理2次/大，并进行鼻腔的清洁， 滴入石蜡油1〜2滴/天，以保护鼻黏膜7) 胃管每周更换1次8) 卧翻身床的病人，翻身前妥善固定，以防脱出6、 尿管的护理(1) 保持尿管通畅，防止受压、扭曲、脱出等2) 用0.05%碘伏棉球擦拭尿道口及尿管外露部分2次/天， 严格无菌操作3) 定时开放尿管，休克期开放1次/小时，待回吸收期可夹 闭尿管，2〜4小时开放一次，或病人有尿憋感时再开放尿管，准确 记录尿量4) 观察尿色、量、性状，并注意尿道口有无漏尿及分泌物等5) 尿管末端(包括尿袋)应低J-耻骨联合。
6 )病情许可在留置尿管期间鼓励病人多饮水7) 尿管每周更换一次8) 如发现尿色、量、性质发生改变，应及时留取尿标本，并通知医生7、外周静脉输液的护理(1) 合理选择静脉，遵循由远端到近端的原则，选择离创面5cm 以外的正常部位进行穿刺，严格无菌操作2) 及时巡视病房，观察液体是否通畅3) 输入刺激性药物时，应尽可能稀释至最佳浓度，并与血管 非刺激性药物交替输注4) 输入的药物应现用现配，各种药物应掌握配伍禁总5) 留置针留置不能超过3天，如未到3天穿刺部位皮肤出现 红肿等现象应立即拔除输液毕应用0.9%生理盐水5〜10ml封管， 超过6小时应重新封管，并交班危重疾病护理常规1、 危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、 皮肤、粘膜、口腔、肢体活动情况、脉搏、呼吸、血压等情况，备好 抢救仪器和物品2、 正确安置患者，对躁动、意识不清的患者正确使用约束带并 加用床档注意保护创面，四肢适当约束，保持创面下燥，避免污染3、 病室保持安静，治疗护理集中进行，减少对患者的刺激护 士长协调，安排人力，必要时安排特护小组4、 开放静脉通路2条以上，应用套管针，保持静脉通路通畅 根据24小时总量及病情需要安排补液，做到晶胶体交替输入，水分 平均输入。
5、 持续氧气吸入，保持气道通畅有头、面、颈烧伤、吸人性 损伤未行气管切开者需密切观察呼吸，准备好气管切开的一切用物6、 遵医嘱予以多参数监护，48〜72小时更换心电监护电极片一 次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值严密观察体 温、脉搏、呼吸、神智、尿量、尿色的变化，观察末梢循环，烦渴症 状有无改善休克期患者禁忌翻身和搬动7、 给予患者留置尿管，观察并记录尿色、量、性质及平均每小时尿量在导尿管通常的情况下，成人尿量应高于30ml/h，儿童应 高于15ml/h，婴幼儿10ml/h左右，根据尿量调节输液的速度和种类， 当发现少尿和无尿时应先检查输尿管的位置是否有堵塞和脱出，检查 时需无菌操作8、 护士应密切观察生命体征，病情变化时及时准确记录护理记 录严防并发症的发生详细准确记录出入量，按要求每8小时小结， 24小时总结危重患者病情及治疗观察要点，及日寸、准确地记录在 护理记录上，并用书面、床头两种形式交接班9、 及时准确采集各种向.、尿、使、痰及引流物标本并及时送检 同时密切关注化验结果护士严格执行各种操作规程，用药注意二查 十对，杜绝差错的发生10、 对有心力衰竭、呼吸道烧伤、老人和小儿在补液时需特别注 意速度，勿过快，需要时用输液泵控制滴速，防止短时期内输入大量 的水分，口、鼻腔或气管套管内有大量泡沫样痰，呼吸困难，要警惕 肺水肿的发生。
11、 高热、昏迷、抽搐多见于小儿，尤其是头面部深度烧伤者要 加强观察及时处理12、 护士应给予心理护理，与患者及家属交流、沟通，使之配合 治疗休克期护理在伤后48小时内，由于大量体液渗出有效血容量减少，易发生低血容量性 休克休克期不平稳极易发生感染和器官功能衰竭，对预后的影响很大，因此， 休克期的护理十分重要一、 护理措施1. 床单位的准备：氧气、负压吸引、监护仪、输液泵、气管切开包(根据病情、 一次性床罩或橡皮中单及大棉垫、大型远红外线烤灯等2. 安置患者于烧伤重症监护病房(burn Intensive care unit,BICU)(1) 保温：冬季室温30〜32°C，夏季室温28—30°C，以患者不冷为宜，加强床边保暖措施，大型远红外线烤灯照射等2) 体位：平卧位，左右侧卧位，每2~4小时翻身1次，至休克期平稳渡 过3 )备好急救药品及物品3. 密切检测生命体征：休克期(48小时)内每2小时测体温、脉搏、呼吸、血压 1次，必要时，应随时增加测试次数，并准确记录1) 体温：早期体温和正常，38°C以上有早期感染或馋前有炎症双腋 窝皮肤烧伤可测试肛温2) 脉搏：可用听诊器听心率1分钟，成人120次/分以上、儿童140 次/分以上为早期休克的表现之一，应及时报告医师。
3) 呼吸：正常成人呼吸18〜20次/分但休克期患者的呼吸常常浅而急 促或深沉而缓慢，因此，应注意观察呼吸频率、节律、深浅度变化及有无发 绀等情况，特别是颜面部烧伤患者尤应注意观察有无呼吸困难发生4) 血压：收缩压低于80mmHg应注意已有休克发生，但如患者伤前有高血 压，测试时下降30〜40mmHg应注意已有休克发生双上肢深度烧伤可测下 肢血压，四肢深度烧伤可以结合尿量、心率等观察休克程度4. 保持呼吸道通畅(1) 床边各好气管切开包、负压吸引装置、氧气等2) 颈部、躯干部深度环形烧伤患者，如有呼吸运动障碍、呼吸困难，应立即 通知医师3) 已行气管切开术患者.应作好气管切开术后护理5密切观察精神状态(1) 口渴：较早出现的症状，但不可无原则地满足要求2) 烦躁：注意患者的安全6. 尿的监测：尿量、尿比重、尿PH值每小时测量1次，同时注意观察尿液 颜色及性质，并详细记录1) 当尿量出现下述情况之一者应视为有休克发生，要及时通知医师：①成 人尿量少于30ml/h，儿童少于20ml / h；②成人有血色素尿、血尿、早期手术 等情况下少于50ml / h；⑨老年人伤前有心、肺、肾疾病及颅脑损伤的患者，尿最少于20ml / h.(2) 尿比重：正常为1.003〜1.030,刚输入高分子液体时尿比重常可在 1.020—1.040 以上。
3) 尿PH值：正常尿pH值在6-7，但烧伤患者尿pH值维持在稍偏碱范围 (7-8)最好.以防血红蛋白形成管型阻塞肾小管4) 留置尿管，保持尿管通畅当发生少尿、无尿，应先检查尿管是否阻塞、 脱出等，排除导尿管因素，再请示医师7. 静脉补液的护理(1) 迅速建立静脉通道，及时输入液体及药物2) 保持静脉管路的通畅，妥善固定，防止休克期患者躁动拔除静脉管3) 观察补液与血容量的临床指标：当发生口渴、烦躁不安或神志淡漠、尿 少、末梢循环不好、脉细弱等，应及时汇报医师，采取有效措施8. 做好出入量的总结：出入量的总结应从受伤时间算起在伤后48小时内 每8小时总结1次出入量，并算出其中晶体、胶体、水分(包括口服量)的液量及 每小时平均尿量注意伤后第1次导尿为残留尿，不计算在尿量内9. 遵守消毒隔离制度防止交叉感染(1) 保持皮肤清洁2) 保持创面干燥3) 做好接触隔离二、主要护理问题1 •皮肤完整性受损：与烧伤有关2 •疼痛：与皮肤烧伤及神经未梢有关3•体液不足：与烧伤后体液丢失和水肿有关4•躯体移动障碍：与烧伤疼痛和导管限制有关5•潜在并发症：休克、水电解质紊乱、感染、窒息6.有受伤的危险：与患者躁动不安有关。
感染期护理严重烧伤患者休克期度过后，即48小时后进入感染期，此期病 程长，病情复杂多变，治疗困难，死亡率髙，护士应密切观察病情变化，及时报告，采取措施一) 护理措施1・护士对感染期患者的全身症状及创面变化要严密观察并详细记 录2 •生命体征的监测：体温、脉搏、呼吸、血压每2小时测量1次， 平稳后可每4小时测量1次体温是观察患者有无感染的重要指标之 一大面积烧伤患者的体温在38°C左右为好，过低、过髙或突然上 升、下降都是感染的表现3 •精神护理：要细致观察患者精神方面的改变1) 保持环境安静2) 治疗护理工作集中3) 对烦躁不合作息者注意安全，可适当加以约束，防止坠床发生4.尿的观察：根据病情随时测量尿量、尿比重、尿pH值，同时注 意观察尿液颜色及性质，并详细记录5•胃肠道症状护理(1) 恶心、呕吐：①不能勉强迸食，可采用随意饮食；②根据医嘱 由静脉补充营养及水分，鼻饲给予营养液2) 腹胀：①可少量多餐，停止产气食物摄入；②腹胀严重时，遵 医嘱给予禁食、肛管排气、胃肠减压等3) 腹泻：①注意观察及记录排便的次数、性质、量及颜色，及时 汇报医师；②及时留标本(查便潜血、球/杆比)送检；④保持肛门及 周围皮肤的清洁。
6 •口腔护理：接口腔护理常规或遵医嘱，注意患者有无炎症及真 菌感染口唇干裂者可涂石蜡油、植物油等7 •创面护理：同烧伤创面的护理二) 主要护理问题1 •有感染的危险：与皮肤损伤和机体抵抗力下降有关2 •营养失调：低于机体需要量，与感染、分解代谢髙和摄入量不足 有关3 •体温过髙：与感染有关4•疼痛：与皮肤受损、手术、换药有关5 •焦虑：与担心预后有关6•活动无耐力：与长期卧床体力下降有关7•躯体移动障碍：与烧伤疼痛和导管限制有关8•知识缺乏(特定的)：与缺乏烧伤相关知识有关吸入性损伤、气管切开的护理吸人性损伤不仅是吸入的热空气或热蒸气的热力作用造成的，更 最要的是吸入有毒烟雾或化。