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1、慢性主观性眩晕的生物反馈治疗吴培俊 杭州市长河医院眩晕诊治面临两大主要任务：（1）及时识别恶性眩晕挽救生命；（2）诊治良性眩晕提高生活质量 （Sloane et al. 2001）。恶性眩晕大多数来自中枢性疾患，良性眩晕大多数来自外周性疾患。慢性主观性眩晕是与这两类疾患有关联，但又似乎查无实据，发病率高，治疗棘手，长期以来困扰临床实践的一类眩晕。进入21世纪后，一批重大科研成果的出现，使这种局面发生了改变。研究发现：（1）精神源性因素对前庭平衡功能产生重大影响；（2）精神源性眩晕疾病可以与神经耳源性眩晕疾病明确界定；（3）两者之间关系明确并且具有交互作用。在这些研究成果的基础上，提出了慢性主观
2、性头晕（Chronic Subjective Dizziness, CSD）的诊断新概念，改变了精神源性眩晕的诊断思路和观念 （Staab 2008； Tian 2012）。 在21世纪交互反应模式和诊断新概念的基础上，新治疗方法应运而生。这 是一个现代神经精神药物学治疗（SSRI）、认知行为治疗（Cognitive-Behavioral Therapy, CBT）和前庭康复治疗（Vestibular Rehabilitation Therapy, VRT）相结合的新型综合治疗模式，兼具躯体和心因两方面的治疗，并成功在临床应用，取得了较好的效果（Staab 2008；Tian 2012）。这个
3、新治疗模式开拓了治疗新视角，给慢性眩晕患者带来希望。生物反馈技术（Biofeedback Technique）应用于临床已有40多年历史了。近10多年来，随着科学进步，成功地应用于解决压力、紧张，应激反应等心理和社会问题造引发的心身疾患，以及一些精神疾病, 如焦虑症（Wenck et al. 1996）。近年来，心身疾病和精神疾病领域出现了生物反馈技术与认知行为治疗相结合的趋势（Biofeedback-CBT）。为了提高CBT的可操作性和治疗效果，从而提高SSRI-CBT-VRT综合治疗模式的整体效应，我们建立了将生物反馈技术植入CBT治疗的模式，Biofeedback-CBT（Bio-CBT
4、）即通过生物信号反馈的方式进行CBT治疗，简称生物反馈治疗。本项目的主要任务是：（1）建立诊断CSD的标准，方法和流程。 （2）建立Bio-CBT生物反馈治疗技术常规，流程，和评估方法。（3）评估Bio-CBT生物反馈治疗对CSD的治疗效果。从而奠定慢主观性眩晕的SSRIBio-CBTVRT综合治疗模式的基础。分型和诊断 (Subtype & Diagnosis Criteria)眩晕的身心交互性反应是21世纪的新模式， CSD则是建立在这种交互性反应模式基础上的新概念。 CSD这类疾病本质上是前庭功能障碍和精神性疾患间的交互反应而导致的一种病态性代偿。（1）病人在日常生活中，可籍CSD的存在
5、， 回避登高或一些导致前庭功能失衡的活动，从而避免可能带来的不适影响；（2）籍由CSD的存在，病人以回避运动的方式，提前预防运动刺激可能带来的不稳定感和高度敏感性反应。 CSD可原发于精神性因素，也可由器质性疾病演化而成，躯体因素和精神因素的交互作用最终决定临床病程转归。无论是原发于精神性因素还是器质性疾病演化而成，都以主观性头晕症状为主，因此定义为慢性主观性头晕（CSD）。CSD的分类，既体现了心身或身心性眩晕疾患的界定，也体现了这种眩晕交互性反应模式的特点。CSD分为三种类型，（1）心因性CSD，为原发性心因性或精神性CSD，占所有CSD病人的1/3。病人常有心因性易感特质和精神性诱发因素
6、，没有器质性疾病或活动性病灶的依据，其心因性CSD达到了可以诊断为精神性疾患的程度。正常人也会有情绪倾向性，心因性因素，或多少有些焦虑，但不是常态，只要没有超过界定的范围，属于正常，还不能诊断为心因性CSD。剩下的2/3基本是由短暂性躯体性疾病所诱发的急性眩晕或头晕，躯体性疾病虽有好转但没有及时形成完全性代偿，持续性的非眩晕性症状逐渐以CSD的形式出现。有以下这两种表现类型。（2）神经耳源性CSD，这类CSD可见于没有精神性疾患病史、但早期有过器质性眩晕的病人，焦虑和抑郁等精神性疾患是继发性的，但达到了可以诊断CSD的程度。大量研究证明，长期患病对人的心理和情绪产生重大影响，进而导致精神性疾患
7、。这一类通常是器质性疾患在先，由于迁延不愈，随着病史的延长，产生心因性因素，继发精神性疾患，发展成CSD。这些继发的心因性因素是仅停留在情绪层面还是已达到精神性层面，需要靠量表来评估界定。（3）交互性CSD产生于以前有焦虑疾患或焦虑倾向的病人。病人通常具有心因性疾患易感特质，存在心因性疾病诱发因素，又得了器质性疾病（有活动性病灶的依据）。这些先前存在的焦虑疾患或易感特质，由于躯体性疾病而诱发或加剧，器质性疾病好后，焦虑疾患仍旧处于高峰状态。惊恐和一般性焦虑疾患在CSD中很常见。心因性易感特质人群中易发的某些疾病，特别容易伴发精神源性疾患，例如，偏头痛。Staab 和Ruckenstein (2
8、007)报告了345例CSD病人，单纯的心因性CSD占34.2%，其余都有或有过躯体性疾病或器质性前庭疾患，其中伴有中枢性疾患的占38.6%。CSD的主要临床表现。（1）原发症状多为持续性非眩晕性头晕或主观性平衡失调，至少长达3个月或3个月以上。直立时，常有摇摆或滚动的感觉，但没有跌到或共济失调。（2）其次症状为空间运动不适和视觉眩晕。前者是一种对自身运动或物体运动的慢性高敏感性反应状态，后者是症状在复杂视运动环境下，或精细视觉需求时加剧。病人过去可能有前庭功能障碍病史，但现时症状主要为CSD的上述表现。CSD的诊断方法和原则。主要需回答以下三个问题，（1） 是否有器质性疾病损害或合并活动性前
9、庭病灶？(2) 是否成为慢性？（3）是否具有精神性疾患？诊断流程涉及眩晕病史-眩晕常规查体-工具性筛查（见精神源性眩晕一文，Tian 2012）。是否有器质性疾病损害或合并活动性前庭病灶？注意病人的病情是否可以解释病人所有的症状，着重区别是过去的病史还是现在的病况。大多数病人虽然主观感觉很多，但查体很少能有异常发现，除非合倂了急性活动性前庭疾患，才会出现一些与急性活动性病灶相一致的体征。CSD与活动性前庭疾患有一个重要的鉴别性特征，在静止状态和静止环境下（如，抱住头部，使其静止不动），器质性活动性病变通常可以减轻， 而CSD的症状不减反而加剧。神经耳科学检查可能会诱发CSD病人的头晕，但不会发
10、现活动性前庭功能障碍的表现。平衡功能检测一般正常，但由于前庭系统对运动刺激的反应敏感，也会出现一些非常特异性异常，或遗留的陈旧性前庭功能障碍的表现。(2) 是否成为慢性？病程至少长达3个月或在3个月以上为慢性。急性活动性或器质性前庭疾患一般会很快启动代偿机制，在较短时间内形成代偿。一般3个月足以使其趋于稳定，形成完全性代偿 （Gan 2002）。超过3个月仍不能代偿，逐渐转变为慢性，大多由于精神性因素介入，形成一种病态心理代偿，妨碍了正常代偿机制的形成，长期处于病态功能状态。长期跟踪研究发现，急性前庭功能丧失病患，在病后长达3-6年期间，有高达50%的焦虑和抑郁症的发病率（Eagger eta
11、l.1992）和持续性头晕的发病率（Kammerlind et al.2005）,焦虑指数维持在相当高的水平（Saman et al. 2012）。这种病程转归大多是为精神性疾病主导的结果，而不是神经耳源性功能状态主导的结果。很多学者因此主张，精神性因素筛查应该成为眩晕病人综合性神经耳科学评估常规的一部分(Best et al. 2006; Staab 2006a; 2006b)。（3）是否形成精神性疾患？病人是否具有行为方面的症状，提示精神性合併症的可能性？一些值得注意的早期线索，可以帮助识别看起来并不太焦虑或太抑郁病人的行为症状。DHI（Dizziness Handicap Invento
12、ry， DHI）量表不但可以测定眩晕的严重程度，其子指数有助于区别头晕症状的躯体性或情绪性因素。DHI-E指数，DHI-F指数中某些问题与焦虑相关，如果病人的E和F指数较高，应当引起医生的注意，需要进一步评估其精神病性疾病合并症的可能性。 这有助于医生注意回避性行为，预期性焦虑，以及与可识别的神经耳源性疾患之间不成比例的行为表现。病人的心因性因素是否达到了精神性疾患的程度，需使用HADS （Hospital Anxiety and Depression Scale， HADS）量表评估（Grunfeld et al. 2003; Horri et al. 2007）。HADS的焦虑指数8，或者
13、抑郁指数8，或者两指数之和12，提示临床显著的精神性症状，可以考虑CSD诊断。对于看眩晕门诊的耳科和神经科医生们来说，如果病人存在着耳科或神经科器质性疾病不能完全解释的情况，使用HADS量表比寻求精神科会诊可能更快捷地判断病人的精神性状态和合并精神性疾患的可能性。其预测阳性精神性疾患的敏感性达92%，由于使用方便实用性强已被推荐为眩晕病人的精神性疾患评估和筛查工具（Horri et al. 2007; Staab 2008），有助于决定是否需要精神性干预治疗或者Bio-CBT治疗。评估方法和手段（Assessment Methods & Tools）工具性量化评估手段。除了病史和查体常规外，量
14、化评估手段对于诊断以及比较治疗效果都很重要。精神源性眩晕的治疗，需要在前庭生理功能、平衡主观感觉、生物信号反馈等3个层面建立量化评估。前庭生理功能状态的评估，主要针对CSD诊断的第1个问题，是否有器质性疾病损害或合并活动性前庭病灶。不仅是防止误诊漏诊的需要，而且是区分单纯性CSD和合并性CSD的需要，对客观评估治疗方法及其疗效是重要的。合并性CSD是指合并了器质性疾患或活动性前庭病灶的CSD， 对合并性CSD病人，单纯进行Bio-CBT治疗是不够的，需要病因治疗，以及Bio-CBTVRT治疗。使用VAT进行这项评估，不仅可提供敏感的前庭生理功能状态客观量化评估指标（Yan et al. 201
15、2），而且兼备简单方便，易于与其他两个层面评估配套的特点 （OLeary & Davis 2008）。CSD的VAT检测常见表现，大多正常，也可出现一些不恒定的非特异性异常（Hoffman et al. 1994），缺乏恒定性的特异性异常。这可能与病人的精神类型不稳定处于对运动刺激的高敏感状态有关。如果病人以前曾有过器质性前庭疾患，也可能与没有形成完全性代偿有关。除了治疗前的诊断需要，治疗后也需要做VAT，比较结果。特别是对进行Bio-CBTVRT治疗的病人，目前可能还没有比VAT更简单方便，更适合主动性VRT结果监测的工具。平衡主观感觉症状的评估，主要针对CSD诊断的第3个问题，是否形成精神
16、性疾患，以及这些主观感觉症状的程度。使用一系列的相关量表作为指标，对一些主观性症状进行治疗前后变化的对照性定量评估。DHI用于确定除了躯体性平衡功能障碍外，是否有因眩晕失衡造成的情绪因素。HADS用于评估心因或情绪因素是否达到了精神性疾病的程度，是否可确定CSD的存在，具有Bio-CBT治疗的指征。DHI用于从躯体-功能-情绪的综合状态， VSS（Vertigo Symptom Scale， VSS）从发作的频率，评估眩晕症状的严重程度，用于治疗前后效果的评估。VSS同时用于评估眩晕是否引发躯体性焦虑以及预后。对于HADS提示以焦虑为主还是抑郁为主的病人，可进一步使用焦虑（Burn或HAM-A）和抑郁（DBI或MAM-D）量表来评估焦虑或抑郁的严重程度，以及是否造成焦虑性或抑郁性躯体性症状。具有躯体性症状者，应当结合VRT治疗，即，Bio-CBTVRT治疗。建立基线评估和治疗后评估，便于比较治疗前后的差别，从而评估效果。这些量表已经广泛在CSD的治疗中作为评估手段使用
