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1、XXXX医院抗菌药物使用持续改进记录表20*年度科室：临床药学办公室、感染科、医务科1. 监测项目：门诊抗菌药物使用、围手术期抗菌药物使用、住院患者抗菌药物使用2. 预期目标：提高我院抗菌药物使用合理性3.监测结果：20*年上半年20*年下半年门诊抗菌药物：1、无适应症用药2、抗菌 药物用法用量不适宜。手术预防用药：1、药物选择超抗菌谱用药 2、清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 2.33天，大于卫生部要求I类切口预防用 药使用不超过24小时，特殊情况先不超过 48小的规定，个别患者预防用药长达6天。 住院患者用药：1、无微生物感染的用药指 征2、用药前未进行微生物送检。3、越级 使用超过一日
2、用量。上述用药出现问题原因：1、医生用药知识 匮乏2、惯性和惰性体现严重。加强奖惩 制度，加强医生学习抗菌药物如何合理使 用。进一步持续改进。门诊抗菌药物：1、无适应症用药2、抗菌 药物用法用量不适宜。手术预防用药：1、药物选择超抗菌谱用药 2、清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 2.13天较前半年有所改进，但仍未达到国 家卫生部要求。住院患者用药：1、无微生物感染的用药指 征2、用药前未进行微生物送检。3、越级 使用超过一日用量。我院抗菌药物的使用合理性逐步提高，但 未达到立竿见影的效果，针对上诉问题仍 需进步持续改进。4.问题叙述：按照PDCA循环管理方案，经过20*年的全年的整改，我院抗
3、菌药物使用得到了有效 的规范，但仍然存在一些问题：1、门诊抗菌药物使用问题：单次剂量过小药物使用频次不适宜无适应症用药2、围手术期抗菌药物使用问题：I类切口术后预防使用抗菌药物时间过长（主要突 出问题）I类切口预防用药品种选择不适宜（所占比例较小）给药频次不适宜（偶有出 现）。3、住院患者抗菌药物使用：越级使用抗菌药物无仑细菌等微生物感染的临床诊断 给药频次不适宜治疗疗程过长。5.原因分析：缺之抗菌药物合理应用知识。临床医师往往只注重本专业知识的更新，对抗 菌药物知识的学习不够重视，仅凭经验用药、习惯用药。惯性、惰性，与医生沟通过的抗 菌药物使用不合理问题，再次点评时仍出现相同问题，电脑操作习
4、惯性不能及时改正。信息系统不完善，信息化系统尚无法完成分级管理、时限管理等各项高级抗菌药物管理要求。逐利目的。不同利益方出于逐利的目的，使抗菌药物的使用出现了指证掌握不够、时间过 长、剂量过大 等问题。医生过度担心、知识匮乏，医生总认为术后延长抗菌药物使用时 间就不会出现术后感染。奖惩力度不强，执行力度差，合理的奖惩制度可以起到正性激励 作用，使医务人员从根本上意识到抗菌药物合理使用的重要性，从而积极参与到专项整治活 动中来。6.是否展开调查与改进：叫展开PDCA调查与改进口偶发性异常，不需调查计划（Plan）实施（Do）1.立即行动1.明确各级医师处方权限；落实抗菌药物处方点评制度，每月2.
5、改进时间：20*年1月-20*年12月2.3.制定计划针对上述问题，结合各项管理规3.进行检查与评价。加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；与各科室签订抗菌药物使用率、送检率、使用强度责任状。建立抗菌药物临床应用情况通报和奖惩制度，促进抗菌药物定，医院及时制定整改合理使用。计划，将行政和技术管4.严控I类切口抗菌药物使用的品种和时间，规定冠脉造影术不理手段相结合，提高抗使用抗菌药物，冠脉支架植入术不预防使用抗菌药物，心脏菌药物使用的合理性。起搏器置入术使用一代头孢菌素预防，心脏大血管手术预防使用抗菌药物不得超过48小时。5.严格控制特殊级抗菌药物使用，特殊级抗菌药物使用要严格把握用药指征，有细
6、菌学检查结果支持，并且需抗感染专家签字同意使用。6.加强监管力度。抗菌药物临床应用管理小组坚持不懈开展督导、考核，尤其在I类切口抗菌药物的使用等方面，每月统计有关数据，突出问题在抗菌药物管理小组会议上通报。细菌室每季度将全院细菌耐药结果报到感染科，上传院内OA网全院通告，为临床医师合理用药提供帮助。处理（Action）检查（Check）1.标准化2.持续监控1. 临床药学室每月进行门诊抗菌药物全覆盖点评，非限制级抗 菌药物消耗前三名进行合理性点评，限制级抗菌药物常用品3.进一步改进空间：加强 抗菌药物用药合理性教 育，督导医生对正确使用 抗菌药物知识的学习。种全覆盖点评；对I类切口抗菌药物使用和特殊抗菌药物使 用病历进行全覆盖检查；每月对住院抗菌药物菌药物使用率、 I类切口抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等指标进行监 测；每半年进行汇总分析。2. 就抗菌药物应用存在的问题通过下科室督导，与科室主任一 对一沟通；每月抗菌药物通报在院OA网反馈。多渠道、多 层面反馈，遗留问题进入下一 PDCA循环。3. 具体检查结果同上监测结果。
