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1、最新临夏州职工医疗保障制度改革难点问题之我见临夏州职工医疗保障制度改革难点问题之我见单 位：临夏州卫生局班 级：公共管理2班姓 名：杜颖丽时 间：二O一一年九月 【内容摘要】 临夏州职工医疗保障制度改革面临的最主要的难点问题是如何既能保障职工的根本医疗需求，又能将不合理的医疗支出及支出的迅猛增长控制住、降下来。要合理调整医疗结构布局，优化医疗卫生资源配置，开展社区医疗防疫卫生效劳。临夏州卫生行政部门应转变职能，加强对医疗机构的监督管理。要对现有的药品生产、销售体制进行改革，严格控制药品生产企业的销售费用，切实减少药品流通环节，解决药品销售中存在的虚定高价和回扣问题。【关键词】 临夏州 医疗保障
2、制度 改革难点 探讨 临夏州职工医疗保险制度的改革是一项情况复杂、问题突出、矛盾集中的系统工程。难点问题很多，应引起我州各级政府和相关部门的高度重视，认真研究、解决，才能保证此项改革健康、顺利向前开展。 一、问题的提出临夏州实行职工医疗保险制度改革，将面临诸多困难和问题。其中最为主要突出的难点是如何既能保证我州广阔职工根本的医疗需求，而又将我州不合理的医疗费用开支及支出的迅猛增长控制住、降下来。众所周知，医疗保险面对的是两个对立统一体，即患者与医院，而医疗费用也是由这两个对立统一体派生出来的。由于患者和医院的存在，产生出医疗消费和医疗效劳。医疗消费和医疗效劳具有一定的特殊性。一是医疗消费与费用
3、支出的即时性。疾病发生的随时性，决定了医疗费用支出的即时性。二是医疗消费发生的不确定性和相对集中性。对病患者，谁也难以确定他必然地会在某个时间内生病，需要花费多少医疗费用。三是医疗行为的强制性或医疗消费的被动性。相对于其他消费而言，如何诊治，如何付费，是患者根本无法选择的。四是医疗消费具有一定的伦理性和医疗消费价格较之其他消费价格具有更为强劲的扩张性。在医疗消费和医疗效劳方面，在医患双方关系上，患者往往是处于次要地位，是被动的；而医方那么处于主导地位，是主动的。在医疗费用的支出上，具有明显的医疗效劳供方决定特征。由于医疗效劳是一门知识性和技术性相当复杂的专业技术效劳，因而对医疗供方在经济利益驱
4、动下的诱导和制造过度医疗效劳的行为难以鉴别，其结果就会造成根本医疗保险职工个人帐户及统筹基金的不合理使用和过度消费。即使有国家及各级政府对医疗效劳价格管制和医疗行业对医疗效劳标准约束，医疗效劳的费用仍然很难科学地合理地加以有效的控制，上述情况在临夏州尤为明显突出。 二、难点问题的症结临夏州职工医疗保险制度的改革，离不开临夏州医疗体制的改革。而医疗体制是整个职工医疗保险制度的载体。离开了这一载体，临夏州职工医疗保险改革就成了一句空话。现行临夏州医疗体制的弊端及其主要成因作简要的分析： 一现行临夏州医疗体制的弊端1. 临夏州病患职工住院医疗费用居高不下，医疗费用支出工程不公开，州内个别医院实行暗箱
5、操作，乱收费、多收费的现象十分普遍。据2022年9月8日出版的?民族报?登载：我州某地一位年近六旬的肝硬化患者，在某医院住院就医40余天，使用白蛋白50余支，费用2万余元。某68 岁的老太太住院78天，费用5万余元。据调查，有上述类似问题的医院在临夏州是普遍存在的，医院对患者及其亲属和单位在医疗费用的工程上是严格保密的，不允许有知情权，让患者对医疗费用云里雾里地摸不清楚，糊糊涂涂地掏钱。2. 临夏州药费上涨迅猛，价格昂贵得惊人。众所周知患者治病主要靠用药，而用药的决定权那么在医院。病人该用哪种药，不该用哪种药，主要取决于医生，是由主治医生根据病人病情的需要决定的。而现今的药品价格昂贵得吓人，让
6、人不敢看病，也看不起病，吃不起药。临夏州改革开放以来20余年，我州国民生产总值翻了两番，而医药费却上涨了2050 倍。过去感冒发烧花个几角钱、块把钱就能将病治好，而现在动辄几十元，上百元钱。也就是说医院获取的利润和其他因素占据了药价的70以上。 3.我州滥用医检设备对患者进行检查。大凡职工患病住进医院，不管你患的什么病，也不管病情轻重程度，医院皆“十分负责地对你实行非常全面的、非常彻底的检查，小到查便、查血，大到动用心电图、脑电图、B超、胃镜、CT、核磁共振等。这样检查一轮下来， 患者要出的检查费用，少那么数百元，多那么上千元。而据知情者透露，接受检查的工程，据其病情有70是不必要的。也就是说
7、多数人花费了冤枉钱，也造成了医疗资源的浪费，当然，医院的收入是增加了。也有不少患者认为，我州医院查病完全靠医检设备，还要医生干什么？医生也无须提高诊病、治病的能力了。4.临夏州医院出现两极分化的现象。我州技术力量强的大医院人满为患，而州内中小医院、企业办医院那么门庭冷落。在大医院看病，挂号要排队，看病要排队，划价缴费要排队，检查要排队，取药要排队，给患者造成诸多不便。而大医院也产生一种“店大欺客的心理，不把患者当回事，各项效劳往往到不了位。我州大医院医护人员众多，并且还雇用了大批临时工、清洁工，但工作效率低下，患者并未享受到优质效劳。 二难点问题的成因上面提出的问题绝不只是个别医生的医德问题，
8、也不只是个别医院的医风问题，而是我州一种普遍存在的社会现象。其根源在于我州医疗制度，在于我州医疗管理体制。曾有人说，医疗机构改革了，职工医疗保险制度的改革就成功了一多半。造成目前我州医疗保险诸多问题的主要原因是多方面的，但主要的有两点，一是我州医疗体制的问题，二是我州药品流通市场的问题。1.临夏州医疗体制方面的问题。尽管我州医疗卫生事业是一种社会公益事业，但是，我州各级医院又是具有独立法人资格的经济实体，有其自身的经济利益。由于我州财政减少了对医院的拨款我州财政拨给医院的款项大约只占医院费用的3040；也由于多年来我州医疗部门的补偿机制不合理，诊疗费收入太低，不能合理表达医务人员劳动创造的价值
9、；再就是我州医疗系统自身改革不力、人员过多、包袱过重，使得我州医院利用市场经济放开搞活的时机，不择手段地搞创收。“以药养医、“以设备养医已经成为我州各家医院据以生存的必备手段。据悉，我州医院收入的6080都来自卖药。临夏州这种“以药养医的体制，开方与卖药为同一行为主体的格局，无疑是医药费恶性膨胀的主要原因。各药品生产厂家为了在我州竞争中站住脚，不断加大让利给批零环节和医院，并采用贿买贿卖等手段。医院在药品采购中的回扣现象，已是众所周知的事。 药品商频频进出我州医院各科室，以给回扣的方式买通有处方权的医生，让其给病人开自己推销的药品。推销商按时一个月或一个季度不等根据医生开出药品的数量付给回扣。
10、我州不少医生为了贪利，不惜违背良心，违背职业道德，开出高价药，使患者增加负担。 2. 我州药品流通市场的问题。我州的医药市场流通，是在方案经济时代形成的医药商业一级、二级、三级、四级层层批发药品的流通格局，我州药品批发企业有7家，从业人员有400余人，流通环节太多， 交易本钱过高，经过层层加码后才到医院，我州医院再加价才到患者手中，这样几步下来，药品价格怎能不高？再那么，我州药品生产厂家“多、小、散、乱的低水平重复建设，生产能力低下，产品质量不高，产品严重供大于求，造成医药市场的剧烈竞争。药品生产厂家为求生存，不得不想方设法地采用不正当竞争手段，以“虚高定价，加大折扣比例等方式搞促销，在客观上
11、搞乱了医药市场，抬高了药价，又将负担转移到患者头上。我州医药生产和流通体制也到了非改革不可的时候了，否那么，也会阻碍我州医疗保险制度改革的顺利进行。 三、解决难点问题的几点思考随着我州职工医疗保险制度改革的逐步推开，作为担负着参保人员疾病治疗任务的我州各级医疗机构，必须尽快适应改革后医疗市场发生的新变化，大刀阔斧地实行医疗体制的改革，加强我州医院内部管理，提高医疗技术水平、效劳质量，降低医疗本钱。只有这样，才能保证我州职工医疗保险制度改革获得成功，也才能使我州医院自身在剧烈的市场竞争中求生存，求开展。医药体制如何改革？ 关于医疗体制的改革我州医疗体制改革至关重要，但是改革难度非常之大，必须下大
12、力气、动大手术，方能凑效。1.深化我州医疗机构改革。在职工医疗保险制度改革运行中，我州主管医疗保险的部门在指定医疗机构时，引入竞争机制，选择的医院应3至5家，看门诊那么应全面放开。哪家医院效劳不好或医疗、收费行为不标准，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使我州医院加强内部管理、标准行为、减员增效、降低本钱、提供优质效劳。 2.实行医药分开核算，分别管理的制度，打破我州医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。要坚决杜绝我州医疗机构“以药养医的行为。我州医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱进行不平等竞争。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最根本的“公开、公
13、平、公正的原那么。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规那么之外。我州医院应做到住院病人每天的费用日清日结，要有一张清清楚楚的明细清单。患者住院过程中，每一张处方及开方医生的名字，每一次病历上的医嘱以及治疗所用的每种药品名称、剂量、数量、单价、金额等，都要有底单，并由专职人员负责随时存入计算机。我州医院还应将每个病人当天发生的费用填上“病房收费通知单，送达患者或家属核对。患者或家属有权随时到住院处、药房、收费处或开方医生处查询有关费用。3.分流精减人员，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，开展社区医疗防疫卫生效劳。我州医疗机构内部
14、体制的改革，应先从“分流下岗，减人增效做起。通过分流下岗，减人增效来合理配置医疗人力资源。现在我州许多小医院、社区医院缺技术水平高的医生，而州内大医院医生又过多，造成大量人才积压。州内大医院可以发挥“放射性的作用，不断轮流派医生去我州社区医院就诊，这样，既可以减轻大医院的压力，又可以方便群众就近在社区医院看病。我州社区医疗效劳应作为开展的重点。社区卫生效劳应涵盖医疗、保健、康复，甚至健康教育、预防、方案生育等方面的内容。要求从事社我州区医疗效劳的医务人员对本地区的患者做到知病情、医生与患者、居民之间双向交流；病人不出家门就能得到及时的医疗保健。4. 我州卫生行政部门应转变职能，加强对医疗机构的
15、监督管理。我州医疗机构应随职工医疗保险制度的改革而实行脱胎换骨的改革，标准医疗行为是非常必要的。但是，倘假设寄希望于我州医疗机构自觉地自行改革，那是绝对不可能的。首先，国家和政府应对医疗机构的行为标准，经过认真研究后建章立制进行制约；其次必须明确一个行政部门按照国家和政府制定的规章制度对医疗机构实行严格的监管，并对出现违章违规的医疗机构和医务人员进行处分，直至可以限令医疗机构停业整顿，取消医务人员的行医资格等。虽然我州已有卫生行政部门在管医院，但是，其职能不适应改革的需要，且实际上我州现在的卫生行政部门根本上与医疗机构站在一起，利益相关，对医疗机构的监管就成了一句空话。如果仍然让我州卫生行政部门监管医院，那么必须改变其职能，使其从利益上与医疗机构脱钩。要以我州卫生行政部门办医院转向管理医院、监督医院。要与我州医疗保障部门紧密配合，协同一道管好我州医疗机构，管好医务人员。另外，要充分发挥广阔群众和整个社会舆论的监督作用，对医疗机构和医务人员的医疗行为实行全方位的监督。我州社会保障行政部门和卫生行政部门，都应设立内部专门机构受理和处理群众对医疗机构及医务人员的举报、投诉，及时调查、核实，给予处理，使制约我州医疗行为的各项规章制度起到有效的作用。【参考文献】1郭士征，葛寿昌。?中国社会保障的改革与探索?.上海财经大学出版社， 1998.2张笑天，王保真。?医
