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1、涉及药剂科的条款评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注1.2.5.1按照？国家根本药物临床应用指南庄口？国家根【C】1 .有贯彻落实？国家根本药物临床应用指南庄口？国家根本药物处方集？，优先使用国家根本药物的相关规定及监视体系。2 .有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用根本药物进展督查、分析及反响。C12药剂科C1落实？国家根本药物临床应用指南？、泅家根本药物处方集？下发的相关规定及明确管理组织的文件；根本药物优先使用质控管理方法；医院药品根本供给目录、处方集。C2优先合理使用根本药物情况的定期检查表及分析、反响记录本药物处方集？及医疗机构药品使用管理有关规定，规医师处方行为，确保根本药
2、物的优先合理使用。主控：药剂科B1符合“C；并1 .国家根本药品目录列入医院用药目录，有相应的米购、库存量。2 .主管职能部门定期对优先使用国家根本药物情况进展总结分析、调整反响，满足根本医疗效劳需要。B12药剂科Bl根本药品目录列入医院用药目录表医院药品供给目录，采购、库存统计表B2主管职能部门对优先合理使用根本药物情况的定期检查表及总结、分析、反响记录A符合“B”,并对享有根本医疗效劳对象使用国家根本药物门诊、住院的比例符合省卫生行政部门的规定。A药剂科A门诊、住院患者使用根本药物比例统计表1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。主控：应急办
3、C1 .医院有平安知识及应急技能培训及考核方案，定期对各级各类人员进展应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2 .各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3 .开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。C后勤科院感办，医教科、保卫科、护理部、门诊部应急办C1各责任科室每年有平安知识及应急技能培训及考核方案、定期开展培训的记录C2各责任科室每年至少组织一次系统的分医疗、护理、后勤、院感、信息、安保等系统防灾训练的演练C3总体预案演练记录应急办各部门专项预案演练记录含演练总结、分析、评价、提出的改良措施B1符合“C”,并1 .培训考核的容涵盖了本地区、本院需要应对
4、的主要公共突发事件。2 .相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3 .有应对重大突发事件的医院、外联合应急演练。4 .有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。B后勤科、院感办医教科、保卫科、护理部、门诊部应急办B1责任科室对本部门应急预案的培训资料B2现场抽查科人员、考核应急技能和防灾技能B3应对重大突发事件的院、外联合应急演练B4大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练方案、演练记录含总结、分析、评价、及提出的改良措施A符合“B”,并应急预案与流程的员工知晓率到达95%。A全院各科室A现场访谈人员对医院应急预案与流程的知晓率1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。主控：后勤
5、科C1 .有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2 .明确应急供电的围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3 .配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4 .员工都应知晓停电时的对策程序。5 .供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。C125后勤科C34全院各科室C1停电、照明系统失效应急处理预案，主要部门：手术中停电应急预案手术室、重症监护室停电应急预案ICU、急诊病人抢救停电应急预案急诊科C2确保手术室、ICU等主要场所应急供电措施C3现场查看各病区应急照明设施完好率C4员工知晓停电的对策、处理程序C5水电班值班表、值班记录本B符合“C”,并1 .
6、对本院备置的应急发电装置与线路要定期进展检查维护和带负荷试验，并有记录。2 .对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3 .定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。B后勤科B1定期进展检查、维护保养记录B2停电、照明系统失效应急处理预案、B3重要部门的设备接地常规检查、维护记录本A符合“B”,并1 .有停电及应急处理的完整记录，记录时间准确到分，有处理人员的签名。2 .有主管职能部门的督导检查和持续改良资料。A后勤科Al水电班停电应急处理记录A2后勤科督查记录、整改建议、整改措施及班组反响1.4.5.1制订应急物资和设备储藏
7、方案，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储藏，有应对应急物资设备短缺的紧急供给渠道。主控：应急办【C】1 .有应急物资和设备的储藏方案。2 .有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3 .有必备物资储藏目录，有应急物资和设备的使用登记。C12应急办、后勤科、C3应急办药剂科、C1应急办制定应急物资和设备储藏方案和管理规定C2应急办制定应急物资和设备的管理制度、审批程序C3应急办、药剂科应制定必备物资储藏目录，建立有应急物资和设备的使用登记，应急物资应专区存放B符合“C”,并1 .应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2 .现库存的储藏物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复设
8、备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储藏。3 .有主管职能部门监管记录。B1应急办、B2后勤科、药剂科、设备科院感办B3应急办Bl相关责任科室的应急物资和设备有定期维护记录，确保效期，自查有记录B2库存的储藏物资账物相符，现场查看要求的药品器材、生命复设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储藏B3应急办定期督查监管记录A符合“B”,并与供给商之间有应急物资和设备紧急供给的协议。A应急办A应急物资和设备紧急供给协议书2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。主控：门诊部C1 .有门诊流量实时监测措施。2 .有医疗资源调配方案。3 .有门诊与辅助科室
9、之间的协调机制。C门诊部各临床、医技科室Cl、C2门诊医疗资源调配方案、人员紧急替代制度含门诊流量实时监控方法C3门诊与辅助科室联系会议记录本B符合“C”,并1 .门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2 .普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。B1门诊部B2各临床、医技科室Bl现场查看无退号现象B2能提供7X24小时效劳排班表、限时效劳承诺A符合“B”,并有门诊就诊情况分析评价，持续改良门诊工作。A门诊部A门诊就诊情况每月统计、分析、评价及改良意见2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上含主治医师主持与负责，急诊效劳及时、平安、便捷、有效，提高急诊分诊能力。主控：急诊科【
10、C】1 .有A规的急诊含抢救效劳流程。2 .有明确的各部门、各科室职责分工与效劳时限要求。3 .急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与4 .连贯小连续的急诊效劳，至少做到：1科、外科专业能提供“24小时X7天连贯不连续的急诊效劳。2药学、医学影像普通放射、临床检验等部门能提供“24小时X7天连贯不连续的急诊效劳。C1、2、3急诊科C4外科、药剂科、放射科、检验科Cl院前急救与急诊科交接制度、危重患者抢救制度及流程、急诊分诊工作流程、急诊患者入院流程、急诊患者转手术室流程、急诊患者入ICU住院流程、急诊病人与手术室病房交接制度、急诊患者留观流程、急诊科分诊病情分级标准C2现场查看和访谈C3查看相
11、关资料C4现场查看科、外科专业能提供“24小时X7天连贯不问断的急诊效劳和药学、医学影像普通放射、临床检验等部门能提供“24小时X7天连贯不连续的急诊效劳B1符合“C”,并1 .设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时X7天连贯小连续的急诊效劳。2 .医学影像CT、超声等、输血部门能提供“24小时X7天连贯小连续急诊效劳。3 .医疗器械部门及保障部门能提供“24小时X7天连贯小连续的心肺复等抢救设备，有后勤保障支持效劳要求。4 .职能部门对急诊抢救工作有监视评价，对存在问题有持续改良措施并得到落实。B1、3、4急诊科B2医学影像科、输血科B3设备科B4医教科B1妇产科、儿科专业急诊排班及抢
12、救登记。B2医学影像CT、超声等、输血部门“24小时X7天连贯不连续急诊效劳记录。B3保障部门“24小时X7天心肺复等抢救设备支持记录。B4职能部门对急诊抢救工作监视评价，整改通知。A符合“B”,并1 .输血部门能提供“24小时X7天连贯小连续的急诊效劳。2 .医院所设二级专业皆能提供“24小时X7天A1输血科A2各临床、医技科室A1、A2现场查看连贯不连续的急诊效劳。2.8.5.1执行？无烟医疗机构标准试行？及？关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定？。主控：公共卫生科【C】1 .有执行？无烟医疗机构标准试行？及？关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定？的方案和具体措施。2
13、.有制止吸烟的宣传教育方案并组织实施。3 .有制止吸烟的醒目标识。4 .对有吸烟史的住院患者进展戒烟安康教育。C1、2、3公共卫生科C4临床各科室C1制定无烟医院创立方案、方案，有实施具体措施C2制定有制止吸烟的宣传教育方案并组织实施有培训、课件、考核、签到C3重点区域贴有制止吸烟的醒目标识C4各科室对心脑血管疾病、呼吸系统疾病等开展有戒烟安康教育，做到戒烟有戒烟处方发放，有出院戒烟指导记录，现场抽查患者问询开展情况B1符合“C”,并开展多种形式的戒烟咨询效劳。各临床、医技科室B开展戒烟日咨询活动、戒烟门诊宣教常态化、病区落实戒烟宣传、科室开展有戒烟巡视记录、开展医务人员带头戒烟活动、院区制止
14、销售烟A符合“B”,并到达无烟医院标准。公共卫生科各临床、医技科室A现场查看到达无烟医院标准3.5.1高浓度电解质、易混淆药品名称相似、药品外观相似药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，那么必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。C1 .严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。2 .有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品C1、2药剂科C3临床各科室Cl麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、易制毒化学品使用管理制度C2麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域、标识和贮存方法的相关规定主控：药剂科类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规3.相关员工知晓管理要求，并遵循。C3抽查相关人员的知晓及执行情况B1符合“C”,并职能部门对上述
