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1、神经病理性疼痛诊疗专家共识(全文)一、定义及分类国际疼痛学会(International Association for theStudy of Pain , IASP)于1994年将神经病理性疼痛(Neuropathic Pain , NP )定义为: 由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛(Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system )。2008年，IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组(NeuPSIG )将该定义更新为：由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼 痛“(n
2、europathic pain is defined as pain caused by a lesion ordisease o f the somatosensory system)o新定义发生了如下重要变化：用损害或疾病”取代了功能障碍”。 用躯体感觉系统取代了神经系统,使其定位更加明确。以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等,为了 确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为神经病理性疼 痛”。神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型,不同类型的疼痛具有 相似或共同的发病机制。常见的神经病理性疼痛类型见表1。表1神经病理性疼痛的常见类型周围性神经病理性疼痛中枢性
3、神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛脑卒中后疼痛糖尿病性周围神经病变脊髓空洞症疼痛三叉神经痛缺血性脊髓病疼痛舌咽神经痛压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、根性神经病变（颈、胸或腰舐）肿瘤）疼痛嵌压性神经病变（如腕管综合征放射后脊髓病疼痛等）脊髓损伤性疼痛创伤后神经痛多发性硬化性疼痛手术后慢性疼痛帕全森病性疼痛化疗后神经病变幻肢痛放疗后神经病变脊髓炎疼痛残肢痛肿瘤压迫或漫润引起的神经病变酒精性多发神经病变梅毒性神经病变HIV性神经病变营养障碍性神经病变毒物接触性神经病变免疫性神经病变以上表内疾病的定义和分类并非毫无争议，例如,交感相关性疼痛如 复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS ）
4、、内脏痛等, 按新定义不属于神经病理性疼痛范畴,但在临床上仍然参照神经病理性疼 痛来治疗。2. 流行病学和疾病负担NeuPSIG认为神经病理性疼痛患病率约为3.3% 8.2%。另一项来自 欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0%。以 此数据推算，我国目前神经病理性疼痛的患者约有9000万。尽管国内尚 无针对神经病理性疼痛患者生存质量的系统性硏究数据,但神经病理性疼 痛对患者的生活质量的影响是显而易见的。长期疼痛不但会影响患者的睡 眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等瞎感障碍的发病率。有硏究 表明：带状疱疹后神经痛患者的生活质量得分约为正常人群的1/2。三、病因神经病理
5、性疼痛的产生有很多原因，包括从物理、化学损伤到代谢性 复合性神经病变。尽管患者的临床症状相似，但其病因却各不相同。夕卜伤、代谢紊乱、 感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等多种 病因均可导致神经损伤。常见病因包括：糖尿病、带状疱疹、脊髓损伤、 脑卒中、多发性硬化、癌症、HIV感染，腰或颈神经根性神经病变和创伤 或术后神经损害等。四、机制神经病理性疼痛的发病机制复杂，包括解剖结构改变和功能受损，常 由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓 胶质细胞的活化、离子通道的改变等。可能涉及的病理变化包括：神经损 伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、交感神经
6、系统异常和神经可塑 性的变化。1 外周敏化与中枢敏化夕卜周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加。外周神经 损伤后，受损的细胞和炎性细胞(如肥大细胞，淋巴细胞)会释放出化学 物质，如去甲肾上腺素、缓激肽、组胺、前列腺素、钾离子、细胞因子、 5-轻色胺以及神经肽等。这些细胞介质可使伤害感受器发生敏化，放大其 传入的神经信号。中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者 突触传递增强，包括神经元的自发性放电活动増多、感受域扩大、对外界 刺激阈值降低、对阈上刺激的反应増强等病理改变，从而放大疼痛信号的 传递。其相应的临床表现有自发性疼痛(spontaneous pain)、痛
7、觉过敏 (hyperalgesia).痛觉超敏(allodynia ,或译为触诱发痛)等。中枢敏化 是神经病理性疼痛的重要发病机制,神经病理性疼痛的维持主要在于中枢 敏化。2. 离子通道的异常改变多种离子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生，包括钙离子通道、 钠离子通道、氯离子通道、钾离子通道等。目前对钙离子通道的硏究表明, 神经损伤后，脊髓后角（主要是突触前膜）钙离子通道上的o2d亚基高表达, 钙离子通道异常开放，钙离子内流增加，导致兴奋性神经递质释放増加， 神经元过度兴奋，从而产生痛觉过敏和痛觉超敏。5. 临床表现神经病理性疼痛的临床表现复杂多样，具有自己独特的性质和特点, 包括自觉症状和
8、诱发症状。主要表现为病程长，多数超过3个月。通常疼 痛部位与其受损区域一致。多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存 留疼痛，严重影响患者的工作和生活,常常伴有情感障碍。其疼痛的特点 如下：1. 自发痛：在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现 疼痛。2. 疼痛部位可因轻微碰触，如接触衣服或床单,或温度的微小变化而 诱发疼痛，为非伤害性刺激引起的疼痛。3. 痛觉过敏：指对正常致痛刺激的痛反应增强。4. 疼痛性质：患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击样痛、针刺 样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见。5. 感觉异常：可有感觉异常(paraesthesias).感
9、觉迟钝 (dysesthesias).瘙痒感或其他一些不适的感觉。六、诊断神经病理性疼痛的诊断主要依靠详细的病史(包括发病诱因、疼痛部 位、性质、诱发与减轻的因素)、全面细致的体格检查，特别是感觉系统 的检查以及必要的辅助检查,有时还要依据患者对于治疗的反应。IASP 2008年推荐的神经病理性疼痛诊断标准为：疼痛位于明确的 神经解剖范围。病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病。 至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。至少1项辅助检查证实 存在相关的损害或疾病。肯定的神经病理性疼痛：符合上述1 4项标准；很可能的神经病理性 疼痛：符合上述第1、2、3或4项标准；可能的神经病理性疼痛：
10、符合上 述策1和2项标准，但缺乏辅助检查的证据。神经病理性疼痛的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖 分布，与确定的病变部位一致。对于疑似神经病理性疼痛,神经系统检查 应包括对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查,其中感觉神经功能 的评估十分重要,建议最好进行量化分析。建议使用ID Pain患者自评诊 断量表进行神经病理性疼痛的筛查,DN4量表和LANSS量表来鉴别神经 病理性疼痛与伤害感受性疼痛。由于神经病理性疼痛常伴有抑郁、焦虑及 睡眠、社会功能、生活质量的损害,应选择相应的量表如SF-36、 Nottingham 健康概况(Nottingham Health Profile ,
11、 NHP)或生活质量 (QOL)指数等进行检查。推荐使用视觉模拟量表(VAS)、数字分级量表(NRS) 来测量疼痛的强度。也可应用McGill疼痛问卷(MPQ)、简式McGill疼痛 问卷(SF-M PQ)等工具帮助评价疼痛的强度。应针对性地开展相关的实验室检查以明确病因，如血、尿、粪常规、 脑脊液常规及生化、血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、可能 的毒物检测等。应开展多种检查，如神经电生理检查、神经影像学检查、 fM RI检查等以及皮肤神经活检。其中，神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要。神经传导 速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、定位和量化中枢及周 围感觉传导损
12、害方面很有帮助。如电刺激三叉神经反射(瞬目反射和咬肌抑 制反射)有助于鉴别原发三叉神经痛和继发性三叉神经痛(如，继发于桥小 脑角肿瘤和多发性硬化者)。当激光诱发电位(LEP)检查特别是延迟的LEP 能较可靠的评估周围神经病、原发性和继发性三叉神经痛、脊髓空洞症、 多发性硬化、Wallenberg综合征及脑梗死等疾病中伤害性感觉系统的损 伤。正电子发射断层扫描技术(PET)和功能性磁共振(f M RI)对神经病理性疼 痛机制的深入了解可能具有一定意义。七、治疗神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治 疗。本病目前的治疗现状不尽如人意，约一半左右的神经病理性疼痛患者 不能充分缓
13、解疼痛,这可能与我们对神经病理性疼痛机制的认识不足有 关。神经病理性疼痛的治疗应本舂安全、有效、经济的原则，一般首选药 物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。神经病理性疼痛的治疗 原则为：早期干预,积极对因治疗。有效缓解疼痛及伴随症状,促进 神经修复。酌情配合康复、心理、物理等综合治疗。恢复机体功能， 降低复发率，提高生活质量。(-)药物治疗早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，可促进机体自我修复而可能 达到阻止疾病进展的目的,是目前的主要治疗手段。药物治疗应建立在保 证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征 和治疗反应。药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑
14、郁、焦虑、 睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐 步减量的方法。2010年IASP和欧洲神经病学会联盟(European Federation of Neurological Societies ,EFNS)最新版指南推 荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂(如普瑞巴 林、加巴喷丁)、三环类抗抑郁药和5-轻色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制 药(Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI)。止匕夕卜， 局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia , PHN ) 的
15、一线治疗用药,卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药。二线药物包括 阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托毗 酯）、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效、安全性和患者的 临床情况（如：并发症、禁忌证、合并用药情况等）。药物选择应个体化。 对于难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药，联合用药应考虑：药物机 制不同；药物疗效相加或协同；药物副作用不相加。本共识根据不同 药物的临床证据作出如下推荐。1 线治疗药物：（1 ）钙通道调节剂（加巴喷丁和昔瑞巴林）钙通道调节剂包括加巴喷丁和晋瑞巴林，是神经病理性疼痛的一线用 药。两者作用机制为调节电压门控钙通道026亚基，减少谷氨酸、去甲肾 上腺素和P物质释放。除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪。药物 的吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重 要的临床药物相互作用。副作用主要为剂量依赖的嗜睡和头晕，肾功能不 全的患者应减量。加巴喷丁通常起始剂量为每日300mg,天三次可缓 慢逐渐滴定至有效剂量，常用剂量每日9001800mg。昔瑞巴林是在加 巴喷丁基础上硏制的新一代药物,药代动力学呈线性。该药起始剂量为每 日150mg ,分两次使用，常用剂量150600mgo为避免头晕及嗜睡， 应遵循：晚上开始、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则。（2）抗抑郁药三
