护理诊断及护理措施

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1、护理诊断及护理措施一、体温过高护理措施： 1、根据具体情况选择合适的降温方法。 2、卧床休息限制活动量。3、每 4 小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记 录。 4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次 15-30 分钟，并注意保暖。5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。 7、体温超过 38.5 时给与物理降温，物理降温后半 小时测量体温并记录到体温单上。 8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记 录降温效果。 9、遵医嘱静脉补液。 10、指导病人及家属识别并及时报告体温 异常的早期表现和体征。二、气体交换受损护理措施

2、： 1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次 15-30 分钟， 并注意保暖。 2、保持室内温度 20-22 摄氏度。湿度 50%-70%。3、给予舒适的 体位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和 清除。 5、遵医嘱吸氧。 6、随时观察鼻导管是否通畅。 7、如病情允许鼓励病 人下床活动以增加肺活量。 8、活动要循序渐进避免过度劳累。 9、必要时吸 痰。 10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼 吸机。 11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。三、清理呼吸道无效护理措施： 1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次 15-3

3、0 分钟， 并注意保暖。 2、保持室内温度 18-22 摄氏度。湿度 50%-70%。 3、经常检查并 协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（ 1）指导病人有效咳嗽。（ 2）利用恰当的咳嗽技巧， 如拍背、有效的咳嗽。（ 3）在病人咳嗽全程中进行指导。 5、排痰前可协助病 人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。 7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。 9、指导病人经常变换体位，如：下床 活动，至少 2h 翻身一次。 10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被

4、清除，预 测病人是否需要气管插管。 11、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体 位引流的时间应在吃东西后至少间隔 1h，以预防误吸。四、低效性呼吸型态护理措施： 1 、摆好病人体位有利于呼吸。 2、保持供氧通畅。 3、鼓励深呼 吸。 4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。 6、操作前向病人解释，减少病人焦虑。 7、在病人呼吸困难的急性发作期 陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑。 8、指导病人放松技术，如缓慢的 深呼吸，肌肉逐渐放松。 9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机五、有受伤的危险护理措施： 1、有头晕

5、或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。 2、保持病室安 静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激。 3、病人上厕所或外出时 有人陪伴。 4、对意识障碍的病人（ 1）绝对卧床休息，侧卧位，稍微抬高床头 （ 2）保持安静（ 3）加床挡防止病人坠床，躁动病人进行保护性约束，必要时 给镇静剂。 5、对视力减退的病人加强防护措施，如活动或外出时有人陪伴， 室内光线充足。 6、对低血压 /头晕 /眩晕的病人：（ 1）病人下床活动时有人搀 扶（ 2）嘱病人避免突然改变体位（ 3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的 地方（ 4）保持周围环境没有障碍物，注意地面防滑。 7、把病人安排在离护士 站近的房间里，便于

6、巡视病人。六、有误吸的危险护理措施： 1、准备好吸引器以备随时使用，确保病人呼吸道通畅。 2、咳嗽或 呕吐反射降低，或者吞咽困难时立即通知医生。 3、如果病人意识障碍，让其 侧卧位保持气道通畅。 4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。 5、在病人进食期 间，包括病人家属应该：（ 1）观察误吸的症状和体征，采取预防措施（ 2）指 导家属喂饭时保持病人体位舒适。 （3）指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔，每勺 喂饭量不要太多，要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、给病人提供容易吞咽的食物。 7、鼓励病人进食时细嚼慢咽，告诉病人吃饭时不 要说话。 8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位，并保持这种姿

7、势30-45 分钟。 9、如果病情不允许抬高床头，进食后采取右侧卧位。 10、对鼻饲的病 人：（ 1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确（ 2）进食前检查胃内残余物，残 余物多时，暂停进食，并通知医生。 11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲 的食物颜色类似时，提示可能有误吸，应及时报告医生。 12、协助病人排痰， 保持呼吸道通畅，预防误吸。七、口腔黏膜改变护理措施： 1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。 2、对严重口腔感染的病 人：（ 1）遵医嘱使用局部抗生素和 /或抗真菌药（ 2）停止使用牙刷以免进一步 损伤口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（ 3）连续使用口唇润滑剂。 3、对 进食问题：（

8、 1）鼓励高蛋白和高维生素饮食，促进组织愈合（ 2）进食微温或 凉的食物和饮料（ 3）少量多餐（ 4）鼓励病人吃软饭，避免黏膜损伤和疼痛 （5）鼓励使用吸管，有利于吞咽。 4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平 衡。八、有皮肤完整性受损的危险护理措施： 1、给卧床病人制定翻身时间表，一种姿势不能超过两小时。 2、如 果受压发红的部位在翻身后 1h 仍未消失时，必须增加翻身次数。 3、如果病情允许，鼓励下床活动。 4、制定预防皮肤受损的常规措施包括：（ 1）经常更换 卧位以避免局部长期受压（ 2）翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤 （ 3）骨隆突部位可垫气圈或海绵垫（ 4）避免局部刺激保持

9、床铺平整、清洁、 干燥，无皱褶无渣屑。 5、每次更换体位时都应注意观察并按摩容易发生褥疮 的部位。 6、发生褥疮后积极采取措施，预防溃疡面积再扩大并促进愈合。 7、 根据皮肤受损的危险程度，有条件时可使用压力缓解工具，如气垫床。8、保持功能体位。 9、鼓励摄入充足的营养物质和水分。九、睡眠型态紊乱 护理措施： 1、安排有助于睡眠 / 休息的环境，如：（ 1）保持周围环境安静，避 免大声喧哗（ 2）关闭门窗，拉上窗帘（ 3）病室内温度舒适，被子厚度合适 （ 4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、帮助病人遵守以前的入睡 习惯和方式。 3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表。（1

10、）病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量（ 2）尽量减少白天的睡眠次数和 时间。 4、有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5、尽量安排 能共处的病友同事。 6、提供促进睡眠的措施，如（ 1）减少睡前活动量（ 2） 睡前喝一杯热牛奶，避免饮咖啡或浓茶（ 3）热水泡脚，洗热水澡，背部按摩 （4）听轻音乐，指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。 7、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在床旁。 8、限制晚间饮水量。 9、遵医嘱给安定并评价效果。 10、对焦虑的病人：（ 1）增加病人与工作人员 的相互信任（ 2）陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心 （ 3

11、）避免与也处于焦虑状态的病人相处（ 4）确定病人是否需要镇静催眠药。 11、对于尿频 /尿失禁的病人：（ 1）限制病人夜间的饮水量，睡前排尿（ 2）尿 失禁病人留置导尿（ 3）便器放在床旁病人能拿到的地方。十、焦虑护理措施： 1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。 2、主 动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。 3、耐心向病人解释病情，消 除心理紧张和顾虑，能使积极配合治疗和充分休息。 4、使病人感到安全，从 而可以放心，必要时陪伴病人。 5、经常巡视病房，了解病人需要，帮助病人 解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。 6、通过连续性护理与病人 建立良好的护患关系。 7、当护理病人时保持冷静和耐心。 8、当对病人进行诊 断和手术检查时用通俗的语言简明扼要的进行解释。 9、说话速度要慢，语调 要平静，尽量解答病人提出的问题。 10、安排安静的房间，避免与其他焦虑病 人接触。 11、保持环境安静，减少感官刺激。 12、协助病人认知他的焦虑，以 便主动采取调整行为。 13、指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉 放松、练气功、听音乐等。 14、帮助病人提高解决问题的能力，重点强调出现 焦虑感觉时也能使用符合逻辑的应对措施。 15、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。