胸痛的诊疗思路

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1、专题】胸痛的诊疗思路胸痛的诊疗思路急诊医生如何面对急性胸痛患 胸痛是急诊科经常面对的问题。有资料显示以急性胸 痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%20%，在三级医院里更是占了 20%30%。随着生活方式改变和人口老龄化， 在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。任何物 理、化学、机械和生物的刺激，如机械压迫、化学刺激、外 伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管 和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等，均可引起 胸痛感觉。另外，由于牵扯痛机制，内脏的传入冲动还可引 起体表相应部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物质对传入 神经的刺激可引起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。胸部包括 胸

2、壁各层 （皮肤、肌肉、肋间神经、肋骨、胸骨、胸椎直至胸 膜壁层 ）、心脏、主动脉、肺动脉、气管、食管、纵隔以及肺 的病变或损伤均可引起胸痛。所以胸痛是多因性症状。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也 存在着较大的区别。有一个回顾性研究发现在最后确诊为急 性冠脉综合征的 15608 名急性胸痛病人中，有 2992 人在急 诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示将近3在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30 天内发生了恶性心脏事件。但是如果把一些预后良好的胸痛误诊为严 重心血管事件，则又会增加病人的顾虑和心理负担，带来不 必要的医疗花费甚至身体的创伤。因此，对急性胸痛病人给 予

3、快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及 时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。常见的急性胸痛鉴别诊断思路是从病因的角度，将其 分为心源性胸痛与非心源性胸痛。进而按照胸痛发生病因的 病理解剖部位，进行鉴别诊断。但是，并不是所有的心源性 胸痛均是致命性胸痛或者提示在急诊处置阶段会发生严重 预后不良的后果，例如结核性心包炎；同时，也有一部分非 心源性胸痛患者病情危重或者随时可能发生生命危险，例如 张力性气胸。 另外，由于多种原因可导致急性非心源性胸痛， 急诊医生往往需要为患者安排一系列相关检查，然后通过这 些检查结果进行鉴别诊断。但现实情况是，由于急诊有限的 时空环境与医疗资

4、源，急诊医生往往面对众多疾病的“可能 性”无从选择。因此，将心源性或非心源性胸痛作为病情评 估的起始点，不便于体现急诊 “救人、治病”的工作原则。 本章介绍的胸痛病例从不同的方面讨论急诊医生如何面对 急性胸痛患者。如本书总论中所述，先救人后治病是急诊的 基本工作原则。在这一前提下，急诊医生应从病情危重程度 的角度进行鉴别诊断， 并展开急诊救治。 而越是严重的疾病， 其预后就越具有时间依赖性，应当在限定时间内完成目标导 向性治疗。对急性胸应痛病人的处理应注意这样两个原则：其 一，要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；其二，对不能明确诊 断的病人应常规

5、留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这 类严重心脏事件。 具体处理流程如下：（1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人， 应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理；（2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；（3）进行有针对性的辅助检查；（4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始 有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通 治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；（5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一 般建议 6 个小时左右。 一、接诊急诊医生接诊胸痛患者后，应首先评估患者的生命体 征：神志，心率，呼吸，血压（不包括体温，因为体温测量 需要一定时间

6、） ，这个评估过程应尽可能的短暂。如果发现 患者生命体征不平稳（例如神志不清）或者有生命体征迅速 恶化的趋势（例如严重低血压状态） ，应立即将患者送入复 苏间，准备或实施心肺脑复苏。这时候，无论是何种病因引 起的胸痛，首先应当按照心肺脑复苏 ABCDE 的程序（详见 有关章节），稳定患者生命体征，处理威胁患者生命的病理 状态。如果患者生命体征相对平稳， 可进行下一步诊疗步骤。 二、病史对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征。在本 书总论中我们曾介绍，急诊诊断实际上是建立在“概率论” 基础上的诊断。鉴别不同疾病的发病的“概率”主要是从一 般情况， 病史，体检，辅助检查四方面展开。 据美国 MI

7、RNET 的资料，在青壮年人群中，神经肌肉源性疼痛（包括肋软骨 炎）占 36% ，胃肠源性疼痛占 19%，而心源性疼痛仅占 16% 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当 的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。实际 上 ,女性绝经期前，如无危险因素 （如家族史、高血压、血脂 紊乱和糖尿病 ）很少发生冠心病。 但是在 60 岁以上的人群中， 心源性胸痛所占比例大大高于 50% 。因此，了解患者的年龄， 性别， ,社会心理因素， 吸烟、糖尿病、高脂血症、 左室肥厚、 高血压等病史和家族史对于评估患者的胸痛病因至关重要。同时，上述一些基础资料也是评估患者胸痛危险分层的重要 依

8、据。一般而言，胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼 痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解 因素和伴随症状，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊 断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需 要重点询问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病 史询问就可以基本诊断： 1 部位和放射部位位于胸骨后的胸痛， 常提示是心绞痛、 急性心肌梗死、 主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；以心前区为主要疼 痛部位的胸痛则见于心绞痛、 急性心包炎、 左侧肋间神经炎、 肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性 胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表 现为右侧胸痛；

9、局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神 经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征 等。与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要 线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血 性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。放射到背部 的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右 胸痛常提示可能为肝胆或是膈下的病变。 2 疼痛性 质相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的 特征性，比如心脏缺血性胸痛。当病人将自己胸部的不适感 描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感” 、“带子 捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是 病人通过在胸前紧紧握拳来描述他

10、的不适感。而刀割样锐、 痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主动脉夹层发生时多 表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性。表现为针扎 样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、 带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔 内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。 3 疼痛时限 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特 别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只是 一瞬间或不超过 15 秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而 更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能 性疼痛。持续 2 至 10 分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而持 续 10 到 30 分钟的则多为

11、不稳定心绞痛。持续 30 分钟以上 甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹 层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不 易在短时间内缓解。 4 诱发和缓解因素心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是 情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需 求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到 5分钟内即可以明显缓解， 15分钟以上不缓解的则可能 是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛多在进食 冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以 部分缓解， 但起效较心绞痛要慢。 除食管痉挛所致的胸痛外， 其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油

12、缓解。急性胸膜炎 引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加 重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或 胸部运动时加重。而功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通 气性胸痛则由呼吸过快诱发。 Mallory-Weiss 综合征则往往在 剧烈呕吐后发生。由此可见，了解胸痛的诱因和缓解因素有 助于分析可能的病因。 5 伴随症状不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。胸痛伴皮肤 苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉 夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能 是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热可见 于大叶性肺炎、 急性胸膜炎、 急性心包炎等急性感染

13、性疾病。 当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及 心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性 气胸、纵隔气肿等多种情况。伴有吞咽困难的胸痛则提示食 管疾病的存在。而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声 叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。 三、体格检查在急诊条件下，对于急性胸痛病人，一般不可能进行 全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许医生有 充分的时间这样做。而且令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人 中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。因此重 要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人 的临床思维分析进行一些重点查体。急性胸痛患者查体

14、的一般原则：先易后难，优先排查 危及生命的危重症，在坚持“一元论”的基础上，要兼顾既 往疾病。老年患者， 左侧持续胸痛 3 小时。从发病概率上推测， 心血管源性可能性大。但是，有没有可能是其他原因呢？从 发病概率上推测，心血管源性可能性大。但是，有没有可能 是其他原因呢？如果我们打开患者衣服，看到沿肋间隙走行 的水疱，那诊断高度怀疑是带状疱疹引起的胸痛。虽然该病 的发病率并不高，但鉴别诊断简单到只需养成做心电图同 时，认真检查一下患者皮肤，就能很快的给患者一个初步的 病情评估。因此在患者生命体征相对平稳的前提下，类似过 程简单而结论明确的查体要首先进行。65 岁老年男性患者， 在家蹲马桶站起时

15、突发胸痛并呼 吸困难1h,现面色紫绀，端坐呼吸。既往有吸烟，高血压， 慢性阻塞性肺气肿，糖尿病史。我们的重点是放在“心” 心肌梗死心衰？还是“肺”肺大疱破裂张力 性气胸？还是“大血管” 主动脉夹层或者肺动脉栓塞？ 在所有急性胸痛中，主动脉夹层是最为凶险的疾病之一。因 此，任何剧烈胸痛的患者，应首先触摸四肢的动脉搏动。虽 然，四肢动脉搏动正常不能除外该病，但如果患者四肢血压 不对称甚至未触及，与既往有较大差别，则下一步诊疗方向 应高度怀疑主动脉夹层。此外，有时主动脉弓部的夹层可以 在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压 塞。对于胸痛患者，胸部检查自然是重点。但是由于对心 源性胸痛的

16、“强调”，在急诊实践中又常常被忽略或简化。 应注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音等情况。如果 听诊发现上面的患者单侧呼吸音消失，应怀疑是否有气胸可 能（引起单侧呼吸音减低的大块肺栓塞患者很少能存活到达 急诊室，因此从发病概率角度，较少考虑）。如果发现双肺密布湿罗音，则诊疗方向又有所侧重（心肌梗死一一心衰） 胸痛患者的腹部体征也需要关注，应注意有无压痛，尤 其是剑突下、胆囊区部位。不要忘了检查下肢有无肿胀，是 否有下肢深静脉血栓形成的依据。四、辅助检查随着社会发展和科技进步，急诊医生能够使用的辅助 检查手段越来越多。但在急诊条件下不可能全部都应用。如 何选择取舍，是接诊医生必须要解决的问题。对于急性胸痛 患者，应根据患者的病史，初步的体格检查结果，有针对性的开展辅助检查。在选择其他辅助检查时，特别应注意几个 原则： 1、有效、安全、简单的完成辅助检查， 2、注意灵敏 度与特异度的统一， 3、注意风险与效益的统一。安排辅助 检查