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1、水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理（一）正常体液平衡1水的平衡成人男性体液总量占体重的60，女性为55%、婴幼儿为7080%。体液中细胞内液占体重的40%，女性占35%，细胞外液占200/，细胞外液中组织间液为15%，血浆为5%。正常成人24h液体出入量为2 0002500ml(l)无形失水：人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，因为是不显的，又称为不显性失水。在异常情况下，失水量可能更多，如体温增高可增加水分蒸发，体温每增高1，每日每克体重将增加失水35ml；明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水1 000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的23倍：大面积烧伤和
2、肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。(2)尿液：正常人每日尿量为1 0001 500ml，尿比重为1.0151. 025。肾脏每日排泄体内固体代谢物为3040g，每溶解1g溶质需15ml水分故每日尿量至少需500600ml，才能将体内固体代谢产物排出体外。(3)粪便：消化道每日分泌消化液8 000ml以上，但仅有约约150ml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。但在病理情况下，如频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多，可导致脱水。(4)内生水：机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成C0和水约300ml。因数量不多，对整体影响不大。但在急性肾衰竭时，需严格限制入水量，必须将内生水计入出入
3、量。(5)渗透压平衡：细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为2903lOmmol/L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。体液平衡受神经一内分泌调节，一般先通过下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统恢复正常的渗透压，继而通过肾素一醛固酮系统恢复血容量。，肾是调节体液平衡的重要器官，这种调节作用受垂体后叶释放的抗利尿激素(ADH)和肾上腺皮质分泌的醛固酮所影响。当体内水分丧失时，细胞外液渗透压增高，刺激下丘脑一垂体后叶抗利尿激素系统，分泌ADH增多，产生口渴感，增加饮水，并分泌ADH，促使肾回收水分来恢复和维持体液的正常渗透压。另一方面，细胞外液减少，犄别是血容量减少时，血
4、管内压力下降，刺激肾素一醛固酮系统，使肾回收钠和水分来恢复和维持血容量。但是，当血容量锐减时，机体肾素醛固酮分泌增多，将优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌注得到保证。2电解质的平衡电解质在细胞内液和细胞外液中的分布有显著不同，细胞内液阳离子以钾离子（心）为主，阴离子有蛋白质、磷酸氢根离子（HPO42-）等；细胞外液阳离子以钠离子（Na+）为主，阴离子有氯离子（a-）和碳酸氢根离子（HCO3）等。（1）钾：细胞内液的主要阳离子是K+，血钾正常值为3.55.5mmol/L。钾能维持细胞膜的应激性，维持细胞的正常代谢，维持细胞内容量，维持心肌的正常功能。钾来源于食物，主要由肾脏排泄，肾对钾的调
5、节能力很低，在禁食和低血钾时，肾脏仍继续排钾。病人禁食2d以上，应补充钾，否则将出现低钾。正常人需钾盐23gd，相当于10氯化钾2030ml。(2)钠：细胞外液的主要阳离子是Na+，血钠正常值135145mmol/L，平均142mmol/L。人体钠盐自食物中获得，正常成人每日需氯化钠59g，由尿、粪和汗中排出，其中肾脏是排出和调节的主要部位。钠盐摄入过多时肾脏排出增加，摄入过少时肾脏排出减少，禁食时尿钠可减少至最低限度。(3)氯和碳酸氢根：细胞外液中的主要阴离子是CI-和HC03-，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。碳酸氢根与氯的含量有互补作用，当碳酸氢根增多时氯含量减少，反之，碳酸氢根减少时
6、氯的含量增加以维持细胞外液阴离子的平衡。当病人频繁呕吐丢失大量胃液时，氯离子同时大量丢失，碳酸氢根代偿性增加，引起低氯性碱中毒；病人大量输入等渗盐水(0.9的NaCI溶液)，由于氯离子增多碳酸氢根减少，而出现高氯性酸中毒。(4)钙：体内的钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中，细胞外液中含钙很少，只占总钙量的0.1%，血清钙正常值为2. 252. 75mmolL，相当恒定。离子钙与非离子钙的比例受血pH影响，pH下降离子钙增加，pH升高离子钙下降。(5)磷：体肉的磷85%存在于骨骼中，血清磷正常值为0.961.62mmol/L。磷参与核酸、磷脂、细胞膜、凝血因子的组成和高能磷酸键的合成及蛋
7、白质的磷酸化过程，同时维持体内的钙、磷代谢及酸碱平衡等。(6)镁：是细胞内液的主要阳离子，约有一半存在于骨骼内，其余几乎都存在于细胞虑，仅有1%存在于细胞外液。血清镁的正常值为0. 701. 1OmmolL。镁是细胞内多种酶的激活剂，对参与糖、蛋白质代谢，降低神经一肌肉应激性有重要作用。3酸碱平衡人体通过缓冲系统、肺和肾调节酸碱平衡，使体液PH维持在7.357. 45。血液缓冲系统最主要的是HCO3-/H2CO3，,也是调节酸碱平衡最迅速的途径，正常比值为20：1。肺是排出体内挥发性酸（碳酸）的主要器宣：肾是调节酸碱平衡的重要器官，一切非挥发性酸和过剩的碳酸氢赫都从肾排泄。以上3种主要机制相互
8、配合，为酸碱平衡发挥着调节和代偿作用，其中以肾为主。（二）水和钠代谢紊乱的护理l.高渗性脱水(1)病因、病理：主要病因为摄水减少（如上消化道梗阻、长期禁食、高温下劳动饮水不足等）和失水过多（如高热、呼吸深快、使用大剂量利尿剂）。体液丧失以水分为主，钠盐损失较少，细脆外液渗透压增高，由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内水分向细胞外渗出，导致细胞内脱水，严重时脑细胞功能障碍。体液渗透压升高，肾脏重吸收水分增加，病人尿少、尿比重增高。(2)临床表现：轻度脱水主要以口渴为特点，伴有少屎，水分丧失占体重的23%：中度脱水口渴更加明显，黏膜干燥，尿更少，尿比重高，水分丧失量为体重的4%6%。重度脱水出现高热
9、，神经精神症状等。(3)辅助检查：血清钠大于145mmolL。有助于诊断，血红蛋白量、血细胞比容、尿比重升高。(4)治疗要点：尽早去除病因，能饮水的病人尽量饮水，不能饮水者静脉滴注5%葡萄糖。脱水症状基本纠正，血清钠降低后补充适量的等渗盐水。2低渗性脱水(1)病因、病理：胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出；大创面的慢性渗液；应用排钠利尿剂等时，未注意补给适量a/钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水；等渗性缺水治疗时补充水分过多。显著的特点是病人失钠多于失水。脱水早期，由于抗利尿激素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少，尿量反而增多，加重了细胞外液
10、的丢失。后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加，导致尿量减少。如上述代偿功能无法维持血容量时，将出现休克。(2)临床表现：分为轻、中、重三度，病人均无口渴。，轻度者血Na+135mmolL，感疲乏、头晕、手足麻木；尿中Na+减少。中度者血Na+130mmol/L，除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒；尿量少，尿中几乎不含Na+和CI-。度者血Na+120mmolL，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷；常发生休克。(3)辅助检查：血清Na+135mmolL。尿比重1. 010。尿Na+和a-明显减
11、少。血浆渗透压降低。(4)治疗要点：轻者静脉补充等渗盐水即可纠正。重度缺钠出现休克者，应先补充血容量，先静脉输注含盐溶液，后输胶体溶液，再给高渗盐水(3%5%氯化钠溶液)200300ml，以进一步恢复细胞外液量和渗透压，尽快纠正血钠过低。根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。大量输入等渗盐水时，要防止Cr输入过多，要选用平衡液，3等渗性脱水是外科最常见脱水。(1)病因、病理：等渗性体液大量丢失，常见于急性腹膜炎、急性肠梗阻、大量呕吐、大面积烧伤等。等渗性脱水时，水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压无明显变化。不及时补充液体，由于无形水丧失，可转化为高渗性脱水。若大量补充无盐溶液，又可能
12、转化为低渗性脱水。(2)临床表现与辅助检查：等渗性脱水既有脱水症状，又有缺钠症状。表现有旦星、尿少、头晕、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降等，血清钠多在正常范围。等渗性脱水时细胞外液的渗透压不变。(3)治疗要点：消除原发疾病，用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充日需要水量2 000ml和氯化钠4. 5g纠正缺水后，盐水与葡萄糖交替输入。4水中毒(1)病因、病理：水中毒的主要病因是抗利尿激素增多、肾功能不全、摄入水分过多等。血清钠浓度因被稀释而降低，细胞内液渗透压高于细胞外液，细胞内外液量均增加，而渗透压均降低。(2)临床表现：急性水中毒发病急骤，主要是脑水肿，引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、
13、躁动、昏迷等神经、精神症状。还可发生脑疝，出现相应的表现。慢性水中毒往往被原发病的表现所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增乡、体重明显增加等。(3)治疗要点：治疗原发病，立即限制水分摄入700l000mld)，严重者输入高渗盐水，酌情使用脱水药和渗透性利尿药，常用20%甘露醇和呋塞米。（三）钾代谢异常的护理1低钾血症(l)病因、病理：疾病或手术长期不能进食造成摄入不足；严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用排钾利尿药等造成排出过多：大量注射葡萄糖，尤其是与胰岛素合用时，可使血清钾降低；碱中毒时细胞内外钾氢交换增加，同时肾小管分泌氢离子减少，氢钠交换减少，钾钠交换占优势，钾排出
14、增多，导致低钾血症。(2)临床表现：最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，腱反射迟钝或消失，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。肠蠕动减弱，食欲缺乏、恶心、便秘，腹胀、麻痹性肠梗阻。心律不齐、心动过速、心悸、血压下降。严重者出现心室纤维性颤动或停搏。表情淡漠，反应迟钝，定向力差，昏睡昏迷。(3)辅助检查：血清钾5.5mmolL，有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白、湿冷。影响到呼吸肌，发生呼吸困难，甚至窒息。抑制心肌收缩，心搏徐缓，心脏停搏于舒张扶态。心电图的特征性改变为T波高而尖、P-R间期延长、P波下降或消失，ORS波群增帘，ST段升高。(3)治疗要点：停止补钾，禁食含钾高的食物。静脉注射钙剂。转钾，降
