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1、2014年公共卫生服务项目慢性病、重性精神疾病督导方案为了解公共卫生服务项目慢性病、重性精神疾病项目工作进展情况，及时掌握慢性病、重性精神疾病项目管理工作现状及镇村级项目管理工作质量，发现工作中存在的问题，确保慢性病及重性精神疾病项目管理工作有序、规范开展，特制定此方案。一、督导依据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）、*省基本公共卫生服务均等化项目指导方案（试行）、*慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目实施方案、*重性精神疾病患者管理服务项目实施方案、2014年相关工作安排等。二、督导对象*个镇（管区）卫生院、*个村卫生室及慢性病、重性精神疾病患者。三、督导方法一是现场听取汇报并
2、查阅相关资料，发现问题及时现场指导和培训。二是随即抽查村卫生室及辖区内所管理的患者，查阅相关资料、档案、随访记录等，并对抽查的患者进行现场测血压、血糖，评估患者血压、血糖控制情况。四、督导内容（一）组织管理：是否建立长效工作机制。1组织机构。查看镇（管区）级相关管理文件（卫生院红头文件），是否成立慢性病、重性精神疾病项目管理组织。2规章制度及奖罚措施。是否建立健全慢性病、重性精神疾病项目管理制度、督导检查制度及奖惩制度和措施、乡村医生培训和例会制度。3科室及人员设置。是否设立专门科室，有无专职人员负责相关工作。4网络建设。镇、村级网络组织是否健全。（二）慢性病、重性精神疾病项目管理。1、辖区内
3、的原发性高血压、型糖尿病、重性精神疾病患者的发现、建档及管理情况，年检、随访信息的填写及系统录入情况，转诊及基本资料的完善情况；2、高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制情况；3、高危人群干预工作；4、慢性病管理项目相关知识的培训、健康教育开展情况；5、慢性病及重性精神疾病月报表上报情况，报表的真实性、逻辑性、有无迟报、漏报、谎报等。 （三）管理质量分析1、健康管理率：年内已管理某病患者人数/年内辖区该病患者总人数1002、规范管理率：按照规范要求进行管理的某病患者人数/年内管理某病患者人数1003、控制率：最近一次随访某病达标人数/已管理的某病人数1004、录入率：最近将相关随访信息录入的人数/
4、所有登记在册的确诊患者数100五、督导频率及要求（一）县级对镇（管区）卫生院，每季度督导一次，全年至少督导4次，每次督导镇级覆盖率100%，村级覆盖率达15%。（二）镇（管区）卫生院要按季安排一轮村级督导检查，全年四轮，每轮按月组织开展，每月督导1/3村，每季村级覆盖率达100%，须收集过程资料，有安排、检查记录、反馈记录和督导小结。并要严格按照“规范”要求对患者进行分类干预和随访评估，每例患者每年要提供至少4次面对面的随访。对血压、血糖控制不满意的患者，要增加随访次数，并做好记录。各级要将每次检查结果及时反馈被查单位，对存在问题大的单位，要限期整改，并对整改情况进行检查。县级每次督导检查结束，疾控中心要写出书面督导总结上报卫生局，卫生局将在全县进行通报，督导结果将纳入各单位全年综合考评成绩。 4
