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1、ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见文件名称：住院患者压疮风险评估与护理指导意见文件编号：ZDYJ-004制订日期：2016年7月修订日期： 修订次数： 修订摘要： 压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规
2、范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。一、定义及相关概念（一）压疮 美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一
3、般由压力或压力联合剪切力引起1。2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) 2。（二）压疮分期 根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整 是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出1期迹象。1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。 2期：部分皮层缺失 部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡
4、，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤表明疑似有深部组织损伤）。不应使用2期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。 3期：全层皮肤缺失 可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现窦道和潜行。3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生3期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的3期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。4期：全层皮肤和组织缺失 全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创面某
5、些区域可有腐肉和痂疮。通常会有窦道和潜行。4期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。4期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。不可分期的压疮：深度不明 全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/分期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到“身体天然（生物学）屏障”的作用，不建议予以去除。深部
6、组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡，是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成。某区域发生压疮之前，可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。二、压疮风险评估工具及风险分级（一）老年人、内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表（见附件一）。Braden量表是目前用于预测压疮最完整、使用最广泛的量表，其灵敏度和特异度均较理想，临床效度较高，简便、易行1。Braden量表得分范围
7、为6-23分，得分越高，说明发生压疮的危险越低，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高风险患者。（二）儿童患者使用Braden-Q儿童压疮风险评估量表（见附件二）。Braden-Q量表得分越高，说明发生压疮危险越低，16-23分为低危；13-15分为中危；10-12分为高危；9分为极高危。三、评估时机（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。（二）再次评估：评估极高危者每48小时评估1次，高危及中危者每周评估2次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。四、预防护理措施（一）警示
8、标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放置“防压疮”警示标识。（二） 皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率，免除不良刺激：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料，可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，对于压疮高危患者及高发部位（枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝盖、内外踝、足跟等），应考虑使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。（三）体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。.体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支
9、撑面的材质而决定。.侧卧位时尽量选择30侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），除非病情需要，应避免长时间90侧卧位。.充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。.除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。5.限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3次，每次少于1小时。（四）支撑面：通过增大与人体
10、的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降低压疮发生率。1.使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。2.在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。（五）营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患
11、者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。五、相关文件（一）美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）（二）三级综合医院评审标准（2011版）参考文献：1National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cam
12、bridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014.2http:/www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages/附件：附件一、Braden压疮风险评估量表附件二、Braden-Q儿童压疮风险评估量表附件三、国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版）附件一： Braden压疮风险评估量表项目评 分感知1 完全受限2 大部分受限3 轻度受限4 没有改变机体对压力所引起的不适感的反应能力对疼痛刺激没有反应（没有
13、呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿1 持久潮湿2 经常潮湿3 偶尔潮湿4 很少潮湿皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。每天大概需要额外换一次床单。皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力1 卧
14、床不起2 局限于轮椅3 可偶尔步行4 经常步行躯体活动的能力限制在床上。活动行动能力严重受限或没有行走能力。白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。移动能力改变1 完全受限2 严重受限3 轻度受限4 不受限控制躯体位置的能力没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。独立完成经常性的大幅度体位改变。项目评 分营养1 重度营养摄入不足2 营养摄入不足3 营养摄入适当4 营养摄入
15、良好平常的食物摄入模式从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5d。很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入低于理想量的流质或者管饲。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1 有此问题2 有潜在问题3 无明显问题移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。能独立在床
