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1、第三章 血栓与止血检测一 血管损伤后，血管的止血机制表现为1.血管收缩作用 血流变慢或受阻、血小板粘附、聚集机制神经反射血管活性物质 内皮素、血管紧张素、TXA2、5-HT2.血小板的激活 血小板粘附、聚集由vWF介导血小板的作用：1.维持毛细血管完整性2.参与止血、凝血GPb- -粘附于胶原纤维(VWF介导) 激活的GPb/a-血小板聚集(第一相，可逆) Fg介导RBC、PLT释放活性物质（ADP、ATP、5-HT） 血小板聚集加速（白色血栓）（第二相，不可逆）内外源性凝血启动，进一步加速血小板聚集，血小板收缩蛋白使纤维蛋白收缩，血栓坚固，止血完善3.凝血系统的活化激活 启动内源性凝血途径T
2、F释放 启动外源性凝血途径 凝血因子的作用1.凝血因子 共12个经典的凝血因子（因子，无）及PK、HMWK2.除因子外（Ca+），余均为蛋白质3.除因子（TF）外，余均在血浆中4.凝血途径 外源性-TF启动-extrinsic pathway 内源性F启动intrinsic pathway二 凝血过程分为三期1.血液凝血活酶形成期2.凝血酶形成期3.纤维蛋白形成期三 凝血系统的作用1.细胞抗凝作用:单核-吞噬细胞、肝细胞，吞噬、清除、灭活凝血物质2.体液抗凝作用抗凝血酶作用 A AT-（肝、内皮细胞合成）（占50%67%）灭活Fa、 Fa、 Fa、Fa、FaB HC（肝合成）灭活Fa 、Fa蛋
3、白C（PC）系统 TFPI（内皮、肝细胞合成）抑制Fa、Fa其他抗凝蛋白 2-巨球蛋白2-抗胰蛋白酶四 纤溶蛋白溶解系统的作用五 血管壁检测原理 BT长短主要受血小板量和质，及血管壁的通透性与脆性影响，血浆凝血因子影响较小参考值 出血时间测定器法(WHO推荐) 6.92.1min，9min为异常六 延迟出血时间BT临床意义血小板明显减少 血小板减少性紫癜（原发、继发）血小板功能异常 血小板无力症、巨大血小板综合症某些凝血因子严重缺乏 vWD、DIC血管异常 遗传性出血性毛细血管扩张症药物影响 乙酰水杨酸、潘生丁等七 毛细血管脆性试验；原理 静脉血流受阻，毛细血管破裂，产生新出血点 ，是了解血管
4、壁的通透性及脆性的实验（血管的结构、功能、血小板的质量、VWF）参考值 5cm ，新出血点;男 5个;女 10个血管 结构和功能缺陷遗传性出血性毛细血管扩张症;过敏性紫癜;维生素C缺乏症血小板 量和质异常血小板减少性紫癜（原发、继发）;血小板增多症;血小板功能异常（遗传、获得）血管性血友病（vWD）八 血小板检测：参考值 （100300）109/L血小板减少（症）：Plt10010 9/L见于生成障碍 AA、放射性损伤、AL、巨幼贫、骨髓纤维化晚期等破坏或消耗增多 ITP、SLE、DIC、TTP、ML、上感、输血后血小板减少症等分布异常 脾肿大（肝硬化、Banti综合症），血液稀释（输大量库存
5、血或大量血浆）血小板增多（症）原发性增多 骨髓增殖性肿瘤，如原发性血小板增多症、骨纤早期反应性增多 急性感染、急性溶血、某些癌症患者（多500109/L）九 血小板检测-血块收缩试验（CRT）原理 富含Plt的血浆中加入和a，血浆凝固成凝块，Plt收缩蛋白使纤维蛋白网缩小，析出血清的体积反映Plt血块收缩的能力参考值 凝块法 血块收缩率65.811收缩时间 2h开始收缩，1824h完全收缩十 血块收缩试验（CRT）临床意义收缩不良或不收缩（40%）:Plt无力症，Plt减少、RBC增多症、低（无）Fg血症、严重凝血因子缺乏等收缩过度: 先天性和获得性F缺乏症等十一 凝血因子测定活化部分凝血活酶
6、时间（APTT）活化部分凝血活酶时间（APTT）原理 ：受检血浆APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+至血凝的时间。是检查内源性凝血途径是否异常的敏感和最常用试验参考值 3143s，较正常对照10s异常原理（1）活化部分凝血活酶时间（APTT）延长、明显缺乏（hemophilia A、B,缺乏症）、减少：严重肝损害纤维蛋白原严重减少：DIC、缺乏症应用肝素、口服抗凝药物等纤溶亢进：FDP增多参考值循环血中抗凝物质增多DIC（2）活化部分凝血活酶时间（APTT）缩短血液高凝状态-hypercoagulation status ，血栓性疾病监测普通肝素治疗的首选指标诊断狼疮抗凝物质的常
7、用试验十二 凝血时间(Coagulation time ,CT)测定原理 接触玻璃被激活至其他凝血因子被激活，纤维蛋白形成所需时间，故CT长短与凝血因子量与质有关。因内源性凝血活酶生成须24min，其后纤维蛋白形成仅需1015s。故CT主要反映内源性凝血过程第一期有无异常参考值 试管法 412min 硅管法 1532min十三 血浆凝血酶原时间（Prothrombin time, PT）定义：被检血浆TFCa2+后血液凝固所需时间原理（1）血浆凝血酶原时间延迟PT先天性凝血因子、缺乏获得性凝血因子缺乏严重肝病（爆发型肝炎） 、合成障碍Vit k缺乏 慢性肠道病，阻塞性黄疸纤溶亢进 DIC后期口
8、服抗凝剂-anticoagulant administration（ Warfarin ）（2）血浆凝血酶原时间缩短PT 血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC早期、心梗、脑血栓形成、MM等PT是监测口服抗凝剂的首选指标，WHO推荐使用INR,国人2.02.5（3）临川意义增高 急性心梗-Acute myocardial infarction 、糖尿病-Diabetes 、妊高征、急性肾炎-Acute nephritis 、MM、急性感染、恶性肿瘤、老年人、肾综、风湿病减低 DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化、无（低）Fg血症十四 抗凝系统检测血浆凝血酶时间（Thrombin Time, TT
9、）定义：受检血浆标准凝血酶至纤维蛋白丝出现所需时间原理 参考值 正常对照为1618s，与正常对照3s以上为延长临川意义低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症血中FDP增多（如DIC）血中肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗、SLE和肝病等十五 纤容活性检测优球蛋白溶解时间（ELT）测定定义：纤维蛋白凝块完全溶解所需要时间原理 注：优球蛋白中含有：Fg、PLG、纤溶酶原激活物无PLG抑制物ELT测定参考值 加钙法 129.841.1min 加酶法 157.059.1min 临床意义ELT短 纤溶活性增强（ELT70min），见于原发或继发性纤溶亢进，手术创伤、休克、前置胎盘 、胎盘早期剥离、羊水
10、栓塞、恶性肿瘤转移、急性白血病、晚期肝硬化ELT延长（ELT120min），纤溶活性减低。见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等十六 血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定原理 受检血浆中加入FDP抗体，如血浆中FDP 5mg/L，则发生凝集反应参考值 5mg/L，阴性临床意义 增高见于原发纤溶、DIC、恶性肿瘤、肝脏（肾脏）疾病、肺栓塞、溶栓治疗、白血病（M3）、移植排斥反应十七 血浆D-二聚体（DD）测定原理 受检血浆DD抗体参考值 凝集法阴性临床意义 DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物，继发性纤溶时阳性或升高，原发性纤溶不增高，二者可鉴别血栓形成或临床出血时也可阳性十八 检测项目的选择和应用(P309)
