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2、沙江路拦水闸工程单元工程量分部工程名称下游堤防施工单位广东省源天工程有限公司单元工程名称、部位自评日期年 月 日施工单位自评意见1、 自评意见:2、自评质量等级: 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、质量等级： 年 月 日 保留意见 （ 签名）备查资料清单（1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等 （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人德阳经开区建设投资有限公司监理单位四川眉山华能工程技术咨询设计有限公司设计单位四川省都江堰勘测设计院施
3、工单位广东省源天工程有限公司运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打，如有其他资料应在括号内注明资料的名称.水利水电工程基槽验槽(隐蔽工程）验收表单位工程名称单元工程名称 分部工程名称施工时段年 月 日至 月 日于 年 月 日，对 检查结果。1基底原貌标高： 实际： 2基坑（槽、孔)设计尺寸： 实际： 3地下水情况：4地质分层情况: 隐蔽部位断面示意图 备查文件目录附件：1 施工记录或报告2 监理日志或报告验收结论保留意见 签名验验收组签名施工单位地勘单位设计单位监理单位建设单位技术负责人:项目经理：年 月 日工种负责人:年 月 日工种负责人:年 月 日监理工程师:总监：年 月 日现场代表:年 月 日四川水利工程质量监督中心站编印一般隐蔽（单元）工程质量等级签证表单位工程名称绵远河金沙江路拦水闸工程单元工程量分部工程名称上游连接段施工单位广东省源天工程有限公司单元工程名称、部位自评日期年 月 日施工单位自评意见2、 自评意见:3、 自评质量等级： 终检人员： 监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师： 施工单位项目经理:监理单位监理工程师：设计单位负责人：法人单位现场代表：备查资料清单 （1)地质编录 （2)测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等 （4)影像资料 （5）其他（ ）
