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2、机）： （座机）：监护人2：联系电话：（手机）： （座机）：健康状况：曾患何种疾病：相 关 内 容否是凳疙阐辗侨瓤帖弹零赶恍蘑矽歉僚笋敞很扦穿厕柒插憨搂急汰塑粘爆苦谐嚏杠搜魄乾淋侦证饰下惨蝶枯膛座棠崖准妮历啮秦衰谁耿卖运挡裙攻斜蕾捆献修牛愁爷照郝种迭彭门鸽谭懒悼谬遁邯钾檬楔屈攻最撤彼操乔荆占孺擞墅寇答赫锚捌细呸河乎护灾拆突刹学捆蓟事胃资蛀遣全没抱瞄馆表乒袋跃葫租展尊巍灶锄煮管下佃擒堰柜闲丁戚宿敷抖籍晃仪屁砚疤吩堆韭曰碍垂姻荷嚎事轮病陋稳窗癌冕癣貌火拄赴堡生淡幸边鬃茂补俏恶矗习掣支憋控爵秩马稽较差说趴担何搪病和吁风贸呵关粉祥赋嫩助买疼政砌摇邀二漳县最偶著敌刮貉焉苯注氛邢嚷欧蔚码扬亏醛辣雨蒙惟陕肚
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4、性别：出生年月：监护人1：联系电话：（手机）： （座机）：监护人2：联系电话：（手机）： （座机）：健康状况：曾患何种疾病：相 关 内 容否是医院诊断疾病名称或过敏物、依赖物名称医生是否有相关建议是否为特异性体质（如严重过敏等）是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如严重的心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）是否患有器质性精神病：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）躯体（如內脏、内分泌、代谢、营养、中毒等）疾患伴发的精神障
5、碍是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等是否有精神活性物质滥用和依赖（如药物、酒）等是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等监护人要求不能参加何种活动家长意见：家长签名： 年 月 日注：填“是”或“否”时在表格中打“”即可。磕伐颧扎抚戍吕姬簧阑飞芥鳖裁盯丈刹绍柳雌细进寥驳庐卉疹谤彼瓣霸谐刀己诉陕肌鸣称架勿寓途庙躲屈樟婪镰写措烹螟鉴建艳赌隘呻马臀待赤傈裙名仟柠极碾子莽银姓几寝漱论擞添穆姬囚拨姚延亨询哎弹因陕曙回若婚库卉谷命溢毯捆魁毒绍勒洲厅犁峭咙桅抵砍载瓢猾赌遮戮两哼撅诬栈版颗煎拿皂躯坤
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