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1、施工现场燃气管道及设施确认表建设单位：名称（签章）：法定代表人：地址：建设工程项目名称：项目负责人：电话：工程施工地点： 区 路 工程施工范围（简要说明及图示）：施工日期： 年 月 日至 年 月 日管道燃气经营企业：名称（签章）：深圳市燃气集团管道气管网分公司委托代理人：地址：深圳市南山区月亮湾大道12号项目负责人：电话：工程施工范围内燃气管道及设施情况： 填表人：施工现场燃气管道及设施安全保护协议甲方：深圳市燃气集团有限公司管道气管网分公司乙方：（建设单位）甲方在深圳市 区 路，已建有燃气管道设施。现乙方需在上述区域内进行 （项目名称）工程建设，为避免上述工程施工范围内燃气管道及设施因施工遭
2、到损坏，确保燃气管道及设施的安全运行，根据建设部城市燃气管理办法、深圳经济特区燃气管理条例、深圳经济特区安全管理条例、深圳市燃气安全管理规定的有关规定，经双方协商，就工程施工范围内现有燃气管道及设施的安全保护达成如下协议：第一条 乙方应于 年 月 日前将工程施工的范围、内容、工期以及建设红线总平面图资料提供给甲方，并委派专人负责与甲方具体联络事宜。 第二条 甲方接到乙方提供的有关图纸资料后，应指定部门负责查明工程施工范围内地下燃气管道及设施分布现状，并在三个工作日内，向乙方提供施工范围内燃气管道及设施的图纸资料、日常现场检查项目，会同乙方现场确认燃气管道及设施的具体位置及走向，遇到管线走向不清
3、淅的情况，乙方应在甲方的指导及监督下进行适当的断面开挖，以搞清现场管道的实际走向。 第三条 在工程施工过程中，乙方应根据甲方提出的检查项目和要求，派专人负责对施工现场的燃气管道及设施进行巡查及监护，根据情况指导施工，共同保护施工现场燃气管道及设施的安全。 第四条 乙方在施工作业过程中可能影响燃气管道及设施安全运行时，应暂停施工，并通知甲方。乙方应根据甲方和有关技术要求，制定相应的保护方案并保证方案的实施，甲方应给予密切配合。 第五条 在实施保护方案过程中，甲乙双方应严格按照保护方案的要求，做好燃气管道及设施的保护工作。乙方应在施工现场设置“燃气管道，注意保护”、“严禁烟火”等安全警示标志并确保
4、安全警示标志的有效。 第六条 乙方在施工过程中应严格遵守建设部城市燃气管理办法、深圳经济特区燃气管理条例、深圳市燃气安全管理规定及有关规范中的以下规定： （一）在燃气管道及设施的有效保护范围内禁止修建建筑物、构筑物、临时配电房，禁止堆放物品、建筑材料等，禁止进行机械开挖、打桩或顶进等作业。爆破作业前必须精确计算，制定实施方案，在实施爆破作业时要通知甲方到场。不得对燃气管道及设施造成破坏；（二）不得擅自移动、覆盖、涂改、拆除、破坏燃气设施及安全警示标志；（三）没有采取有效的保护措施前，不得在燃气管道及设施上方开设临时道路，过往载重车、推土机等重型车辆碾压燃气管道及设施；（四）禁止其它严重危害燃气
5、管网安全运行的行为。（五）本协议只作施工临时安全保护协议，如乙方在燃气管道及设施开永久过道路口和其它事项，须对燃气管道的埋设深度及设施进行改造，保证燃气管道及设施符合深圳市燃气安全管理规定。 第七条 当施工确需迁移或拆除燃气管道及设施时，乙方报请有关部门批准后，到甲方办理迁移或拆除手续；甲方应按技术规范在双方协商的期限内组织实施，不得拖延工期。 第八条 由于乙方施工，造成燃气管道及设施破坏、泄漏或燃气事故由乙方承担全部责任。 第九条 本协议未尽事项，双方友好协商，遵照建设部城市燃气管理办法、深圳经济特区燃气管理条例、深圳经济特区安全管理条例、深圳市燃气安全管理规定的有关规定执行。 第十条 本协议自双方签字盖章之时起生效，至该建设工程完工后自动失效，正本二份，双方各执一份，均具同等效力。副本二份，分别报送各自主管部门备案。甲方：（签章） 乙方：（签章）法人代表： 法人代表：委托代理人： 委托代理人：地址：南山区月亮湾大道12号 地址：南油气化站207 电话： 电话：联系人： 联系人：电话： 电话人： 年 月 日 年 月 日24小时抢修电话25199999
