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1、各级医疗机构医院临床营养科建设管理考察明细表（年版） 2021年 年 X XX 省医院临床营养科建设管理考察标准明细表 医 院名称： 评分： 2021 年 月 日 项目 考察 内容和要求 检查方式与评分标准 标准分 扣分依据 据 得分 一、科室设置一、科室设置 10分 1 1- -1 1 科室定位与管理： 临床营养科定位准确，院领导高度重视科室的建设发展与管理。 要求： 1-1-1临床营养科标牌和办公区 1-1-2临床营养科成立的文件和医技科室定位、绩效发放标准的文件 1-1-3分管院长、医务处每季度行政查房的记录和考核细则 点位：临床营养科办公室； 评分标准： 1-1-1科室名称为临床营养科
2、得0.5分，其他名称均不得分；有临床营养科标牌得0.5分；办公区面积符合规范得0.5分； 1-1-2有临床营养科成立文件得0.5分；明文规定为医技科室得1分；按不低于医技科室平均奖金发放得0.5分；否则不得分； 1-1-3有分管院长和医务处到临床营养科进行行政查房记录得1分；有每月医务处的质量管理考核记录得0.5分 5分 1 1- -2 2 科室布局与管理：科室命名正确，功能划分合理 ，组织管理顺畅。 1-2-1营养食堂隶属于临床营养科，或由临床营养科参与管理，有管理讨论记录。 1-2-2分为医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括营养门诊、办公室、教学区等； 营养治疗制备区应包括营养食堂、肠内营
3、养配制室，肠外营养配制室（可选）。 点位：临床营养科，营养（病员）食堂 1、 查询医院管理文件，营养食堂由临床营养科有效管理得1分，由总务处管理不得分；有临床营养科对食堂绩效考核标准得1分，有每月奖惩记录得1分，否则不得分 2、 有独立营养门诊得0.5分；有独立办公区得0.5分；制备区与办公区分离，并符合要求得0.5分；有肠内营养配置室得0.5分，否则不得分 5分 二、人员配备二、人员配备 2 2- - 1 科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作。 2-1-1 三级医院科主任应具有临床医学或营养学相关专业本科以上学历和中级以上技术任职资格，并连续从事临床营养诊疗工作 5 年以上； 2
4、-1-2 二级医院科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，并连续从事临床营养诊疗工作3年以上。 点位：人事处 科主任专业（临床医学、医学营养、临床营养、营养与食品卫生等系列），学历本科以上，符合要求得 1 分； 在岗专职，符合要求得 1 分； 连续从事营养诊疗满 5 年，得 1 分；连续从事临床营养工作满 3 年得 0.5 分； 科室负责人为副主任医师以上人员加 1 分； 上述不符合要求均不得分 4分 2 2- - 2 营养技术人员应达到： 2-2-1营养医师：床位达到1:200，具备执业医师资格； 2-2-2 营养（技）师与营养医师比例 1：1-2； 要求医学背景
5、或临床检验、临床营养（医学营养）、食品营养相关专业专科以上学历； 2-2-3营养护士2人，具有执业资格 2-2-1得分=现有人员/应有人员*1计算，符合得1分； 2-2-2具备卫健委营养师职称者为，得分=现有人员/应有人员*1.5；符合得1.5分 其他途径转岗人员未取得卫健委营养师职称者，不计算为营养师； 2-3-3护士数量符合，得0.5分；取得临床营养专科护士资格者可加0.5分 上述不符合要求不得分 3分 2 2- - 3 营养管理、营养配餐员及营养厨师人员要求： 2-3-1营养食堂管理员：1人，要求食品营养、烹饪专业或餐饮、行政管理中专以上学历，和或具备三级以上厨师资格。 2-3-2营养配
6、餐员：按医院床位1：40配备，初中以上学历，经过科室专业培训考试合格，取得合格证书。 2-3-3营养厨师人数按医院床位1： 50配备，有三级以上厨师证；有省级营养专业培训合格证。 2-3-1管理员资质达标得1分； 2-3-2配餐员数量达标得0.5分；有培训，有考核得0.5分，培训合格率90%以上得1分 2-3-3厨师数量达标得1分，证书符合1分，培训合格率90%得1分； 本款其他职称和来源不得分 6分 三、科室管理和制度三、科室管理和制度 20分 3 3- - 1 科室管理 3-1-1有住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。 3-1-2有住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则手册，并落实
7、。 医务处、临床营养科有季度督查记录；临床医务人员知晓率80%。 3-1-3临床营养科有前款效果评价，并持续改进。 点位：医务处（科） 3-1-1医院明文发布住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则，得0.5分； 3-1-2临床饮食医嘱执行有督查，医务处有督查记录得0.5分；随机抽查在编临床医师10人，知晓率80%，得1分，知晓率低于80%，不得分 3-1-3临床营养科有质量持续改进措施，得0.5分；有反馈记录得0.5分；医务处对临床执行饮食医嘱情况有奖惩得1分； 4分 3 3- -2 2 科室工作制度健全并有执行记录；岗位职； 责明确，所有岗位工作量均可定量考核； 3-2-1 XX 省医院临
8、床营养科评价标准（苏卫医202173号，下称标准）中规定的科室工作制度，并有执行记录 （5分） 3-2-2 工作人员岗位职责明确，岗位工作量和技能能够满足临床需要，岗位职责明确，所有岗位均能自我描述工作内容与时间分配 （5分） 工作技能满足临床需求 （6分） 点位：临床营养科、省/ / 市级重点专科 3-2-1采用病例追踪法，随机抽取入院24小时后的住院病历，了解各项临床营养医疗制度的执行情况；其中查房制度1分，饮食医嘱执行制度0.5分，宣教制度1分，病历书写制度1分，住院病人膳食制度1分，营养筛查与风险评定0.5分 采取资料查阅、现场访谈，检查值班交接班、食品卫生、院内感染、成本核算、尝检留
9、样、满意度调查反馈、库房管理、食谱优化等制度，每项0.5分，无记录不得分 3-2-2 抽查1人，不能自述每日工作量与时间分配，无法提供工作量记录的，不得分 抽查营养医生、营养师、营养护士各1名，采用统一题库的三基试卷进行考核，80分及格（科室少于3人的全部参加考试），不及格者不得分 16分 3 3- - 3 科室质控工作管理有序，质控信息报送及时 准确完整，整改措施落实到位。 3-3-1 制定科室质量与安全管理工作计划并实施，建立科室质量与安全工作制度和人员职责并落实； 3-3-2 科室设置质控小组和质控信息员， 查阅相关资料， 7分 科主任为科室质量与安全管理第一责任人和质控小组组长，相关人
10、员职责明确，履职有力； 3-3-3 科室质量与安全管理各项工作记录及时、完整。 3-3-4有报送质控信息的制度与流程，按时完成医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关质控信息报送工作； 3-3-5有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施； 3-3-6落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制； 3-3-7有质量控制计划和评价，有对质控反馈信息整改措施。 缺一项或一项做不到扣 1 分，一项执行不好扣0.5分； 四、技术技能四、技术技能 4 4- -1 1 治疗饮食部分 4-1-1有食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准、程序与记录。 4-1-2有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 4-1-3对有诊疗特殊需
11、要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。 4-1-4住院患者治疗膳食就餐率60%。 4-1-5病人对饮食满意率80%。 点位：营养食堂 4-1-1实地对照检查相应的人员、设施和流程是否与标准和程序相吻合，得1分 4-1-2随机抽取1份2份运行病历检阅饮食医嘱与病情符合情况、护士执行情况、营养科预约、食谱设计、制作、供应情况，得1分；病区配合发放情况、饮食满意度反馈情况整套流程，得1分 4-1-3对照膳食通知单、称重单、配餐单、病历、现场抽查等，以及膳食制备手册和日常配送记录，查看治疗膳食实地操作过程，10种以上得3分，510种3分，低于5种不得分 4-1-4住院患者治疗膳食就餐率=接受医院治疗膳
12、食的住院患者人数开具治疗膳食医嘱的住院患者总数，以 省卫健委网站质控报表为准，达标者得5分；4060%者得2分；低于 40% 或未申报省质控月报信息单位不得分；弄虚作假，一经发现，按0分计算 16分 4-1-6治疗饮食食谱优化与质量控制。 4-1-5问卷设满意、一般、不满意，达标得4分；不满意度大于20%不得分 4-1-6每季度由质控人员计算机评价食谱0.5分；有营养师尝检记录0.5分 4 4- - 2 肠内与肠外营养 4-2-1肠内/肠外营养配制室应具备规范中规定的条件。 4-2-2 肠内营养制剂的应用种类不少于10种（包括药字号、食字号）。 4-2-3 肠内肠外支持患者均经营养风险筛查与评
13、定。 4-2-4 营养液配置与质控 营养液由具备资质的人员配置，严格执行三查七对制度和无菌操作制度、留样制度，交接制度有记录。 点位：肠内营养配制室、肠外营养配制室 4-2-1 建筑面积与布局达标得2分，必备设备达标得1分，不达标均不得分（肠内/外营养部分各3分），共6分 4-2-2 达标得2分，少于5种得1分，少于3种不得分 4-2-3 营养配置单均有患者营养筛查评分和详细营养成分说明，有评分得1分，有营养成分说明，得1分，否则不得分 4-2-4 有营养处方和配液记录得2分，两者不符不得分；有制度和记录得1分，无记录不得分；营养处方有审核、有定期检查得2分，否则不得分 15分 4 4- -3
14、 3 营养门诊 点位：门诊 4-3-1有满足门诊工作的基本设施，得1分 4-3-2门诊人员具备相应2-1，2-2中规定的资质，得1分，否则不得分 4-3-3门诊病历书写符合病历书写规范要求，得1分 3分 4 4- -4 4 营养继续教育与宣教 4-4-1有营养科与临床各科的协作机制，如与临床科室的定期座谈会、共同查房、联合门诊、协同宣教、对医护人员进行定期营养学信息介绍；共同开展营养风险筛查、评估、治疗、监测、膳食供应，以及营养服务类的收费等。 4-4-2营养宣教制度、营养宣教计划、营养宣教相关记录资料（印刷品、展板、张贴4 4- -4 4- -1 1 点位：临床营养科 查阅资料，查看临床医务
15、人员接受营养学信息的讲座照片、幻灯以及参与营养支持、筛查的记录，符合得2分 4 4- -4 4- -2 2 点位：任一病区 内容：随机调查住院患者 5 名，进行该项调查，符合得 2分 4-4-3 出院膳食营养指导：机动灵活的选择出院营养处6分 画、讲座幻灯片、视频、稿件等） 4-4-3在出院时提供膳食营养指导。 方、居家营养指导、康复期食谱等多种形式的出院指导服务。指导患者出院后的日常膳食营养；指导康复期居家营养照顾；指导管饲患者的营养支持；提供联系方式供患者和家属长期咨询等。符合得 2 分 4 4- - 5 质量管理与持续改进 4-5-1有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。 4
