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1、第三十一章胆道疾病病人的护理【大纲】1.解剖生理概要（1）解剖 （2）生理2.胆道疾病的特殊检查及护理（1）B超 （2）X线 （3）十二指肠引流（4）CT （5）核素显像扫描3.胆石症和胆道感染（1）概述：1）胆道结石的形成 2）结石的部位及类型（2）胆囊结石及急性胆囊炎1）病因病理 2）临床表现 3）辅助检查4）治疗要点 5）护理措施（3）胆管结石及胆管炎同（2）（4）急性梗阻性化脓性胆管炎同（2）4.胆道蛔虫病（1）病因病理 （2）临床表现（3）治疗要点 （4）护理措施第一节解剖生理概要（一）解剖十分重要！TANG1.胆囊：底、体、颈。附贴于肝的肝面前缘，呈梨形，约8cm3cm大小，可容胆
2、汁约50ml。【Hartmann袋】胆囊颈部呈袋状扩大胆囊结石易嵌顿的部位。2.胆囊管有肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区称为胆囊三角，其中有胆囊动脉、副右肝管等穿行，是手术时易误伤的部位。3.肝外胆管左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。左、右肝管和肝总管：左右肝管在肝门稍下方汇合成肝总管，沿肝十二直肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合。成人肝总管长约24cm，直径0.5cm。约有10%的肝管有变异，常见的是附右肝管，独自肝门右侧出肝，可开口于肝管、胆囊管或胆总管，常引起手术中误伤。4.胆总管：长约79cm，直径0.60.8cm，分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁段。十二指肠上
3、段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段5.【胆囊三角】肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区。意义：其中有胆囊动脉、副右肝管穿行手术易误伤位。【补充TANG】Vater壶腹胆总管壁内段与主胰管汇合成共同通道并略膨大，形成Vater壶腹，开口于十二指肠乳头。【补充TANG】0ddi括约肌围绕在Vater壶腹周围的环形平滑肌。作用：控制胆总管下端开放，防止十二指肠液反流。（二）生理胆囊浓缩、贮存和排出胆汁。胆道输送和调节胆汁进入十二指肠。胆汁的功能：排泄肝代谢产物；乳化脂肪；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。第二节胆道疾病的特殊检查及护理（一）B超
4、胆道疾病首选。无创，安全、快速、简便、经济而准确。注意：检查前应禁食12小时、禁饮4小时保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠内容物和气体的干扰。1.胆石症胆囊结石准确率95%；肝外胆管结石；肝内胆管结石。2.鉴别黄疸原因正常直径诊断扩张的标准肝内胆管2mm，难以显示能看清肝外胆管8mm8mm强回声光团伴声影结石；不均质回声肿瘤。3.其他A.胆囊息肉。B.胆囊炎。C.胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆管扩张症。D.引导行经皮经肝胆管造影、引流。E.术中B超：直接探查肝内外胆道病变。（二）X线检查1.腹部平片15%的胆囊结石可显示。2.PTC（经皮经肝胆道造影）和PTCD（经皮经肝胆管引流）（1）PTC
5、：X线透视，用细针穿刺，经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别黄疸。（2）PTCD：PTC+置管于肝内胆管引流减压。可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能，为择期手术做准备。3.ERCP经内镜逆行性胰胆管造影。显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。同时也可了解十二指肠乳头有无病变。4.手术中和手术后胆管造影了解胆管内病变情况。（三）CT不受十二指肠气体遮盖的影响，对胆总管下端病变的显示优于B超检查。（四）十二指肠引流液检查空腹，使用双腔管分别采取胃液和十二指肠引流液。（五）放射性核素显像无创，辐射物剂量小，对病人无损害。可动态观察肝内外
6、胆管和肝病变，有助于黄疸的鉴别诊断。第三节胆石病和胆道感染一、概述胆石病指发生在胆囊和胆管的结石，是我国的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于阻管结石。胆固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。1.胆道结石的形成大幅精简TANG（1）胆道感染由于各种原因所致的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而致感染。胆汁内的大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，使可溶性的结合胆红素水解为游离胆红素，后者与钙结合形成胆红素钙，促发胆红素结石形成。虫卵和成虫的尸体也可作为核心形成结石。（2）代谢异常胆汁内的主要成分为胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇。正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，该三种成分按一定比例组成，三种成分的聚
7、合点均落在胆固醇饱和曲线内；其中胆固醇一旦代谢失调，可析出结晶，沉淀为胆固醇结石。2.结石的部位及类型大幅精简TANG（1）胆固醇结石：多见于于胆囊。X线多不显影。（2）胆色素结石：多见于胆管。X线常不显影。（3）混合性结石：多见于胆囊。因其含钙盐较多，X线常显影。二、胆囊结石及急性胆囊炎（一）病因、病理急性胆囊炎的病因：胆囊管梗阻：80%由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲；致病菌入侵；创伤和化学刺激，如手术、胰液反流。（二）临床表现1.症状饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。右上腹阵发性绞痛，常放射至右肩或右背部，伴恶心、呕吐、厌食等，重者有畏寒和发热；部分可有轻度黄疸。2.体征右上腹有压
8、痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊；如大网膜粘连包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹肿块界限不清，活动度受限；如胆囊壁发生坏死、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征。 （三）辅助检查1.血：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。2.B超：胆囊增大，囊壁增厚，可见到胆囊结石影像。（四）治疗原则无症状的静止胆囊结石可不手术。有症状的胆囊结石胆囊切除（腹腔镜胆囊切除术）。时机：急性发作后缓解期。局部解剖关系不清、粘连严重胆囊造口术，好转后再行胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除（五）护理措施【解痉止痛】阿托品、硝酸甘油等；禁用吗啡？可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。1.心理护理
9、。 2.病情观察若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重；动态监测血常规及有关生化指标，也有助于病情判断。3.卧床休息取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位。4.解痉止痛给阿托品、硝酸甘油等；禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。5.改善凝血机制 给维生素K及保肝药物。6.饮食与输液能进食者，给低脂、高热量、高维生素、易消化饮食，肝功能较好者.给高蛋白饮食；不能进食者，给静脉营养。7.抗感染给予抗生素和甲硝唑等。三、胆管结石及胆管炎（一）病因、病理【病因】A.原发性胆管
10、结石以胆色素或混合性结石为主，与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关。B.继发性胆管结石来自于胆囊，以胆固醇结石多见。【病理】1.肝外胆管结石胆管梗阻继发性感染肝细胞损伤胆源性胰腺炎2.肝内胆管结石肝外胆管结石的病理改变肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌（二）临床表现当结石阻塞胆管并继发感染典型胆管炎症状：【Charcot三联征】腹痛、寒战高热和黄疸。胆道感染之Charcot三联征【TANG总结】表现原因1.腹痛阵发性绞痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌Oddi括约肌痉挛2.寒战、高热3940，呈弛张热梗阻胆管继发感染，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散3.黄疸间歇性、波动性结石堵塞胆管后，胆红素
11、逆流入血【单纯性肝内胆管结石】可无症状，或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛；合并感染时，除有Charcot三联征外，还易并发胆源性肝脓肿；感染反复发作胆汁性肝硬化、门静脉高压症、甚至肝胆管癌。（三）辅助检查1.实验室检查合并感染白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；肝细胞损害血清氨基转移酶和碱性磷酸酶增高。梗阻性黄疸血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。2.B超胆管内结石影，近段扩张。3.其他PTC、ERCP。（四）治疗原则1.胆总管切开取石术T形管引流，或经胆道镜取石。2.胆肠吻合术。3.综合治疗：碎石、取石、溶石、引流相结合，中西医治疗相结合。（五）护理措施1.观察并发症（
12、1）术后胆道出血：T形管内引出鲜血、呕血或黑便。（2）急性肝衰竭：精神症状、低钾血症、高热及血压下降。2.T形管的护理目的：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道。（1）如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。（2）保持清洁：每日更换1次外接的连接管和引流瓶。（3）胆汁引流重要！A.量少T形管阻塞或肝功能衰竭；B.量多胆总管下端不够通畅；C.颜色过淡，过于稀薄肝功能不佳；D.混浊感染；E.泥沙样沉淀结石。（4）拔管重要考点！TANG时间：术后1214日（2周）指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及
13、絮状物。拔管前A.先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前12日全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状胆总管通畅，可予拔管。B.X线下经T形管做胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后23日即可拔管。拔管后：A.伤口用凡士林纱布堵塞，12日会自行封闭。B.拔管后1周内，警惕胆汁外漏甚至腹膜炎。四、急性梗阻性化脓性胆管炎急性重症型胆管炎（一）病因梗阻：胆管结石最常见；化脓：G-杆菌（大肠、变形、产气杆菌；铜绿假单胞菌），厌氧菌。（二）病理胆管完全梗阻梗阻以上胆管扩张继发感染，胆管腔内充满脓性胆汁胆道内压力升高胆管内细菌和毒素渗出至腹腔淋巴管、逆行入肝窦肝急性化脓性感染、细菌性肝脓肿、肝细胞坏死。胆小管破裂，与门静脉形成瘘胆道出血。大量细菌、毒素进入胸
