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1、养老院老人生活自理能力评估表注：询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状 态的项目所对应的“”打“V”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价 结论。评估事项程度选项1.进食：指用餐具将事务由 容器送至口中、咀 嚼、吞咽等过程* 分10分，全面自理，自己能够独立完成。5分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等）0分，完全依赖他人，或有留置营养管2.洗澡分5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程需要他人帮助3.修饰：指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等分5分，可自己独立完成0分，需要他人帮助4.穿脱衣服：指穿脫衣服系带、 拉拉链、穿脫鞋袜、 系鞋带等。
2、分10分，全面自理（也包括系扣/鞋带、拉拉链等）5分，需要部分帮助0分，依赖他人5.大便控制分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控6.小便控制分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管7.如厕：包括去厕所，解 开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水。分10分，能自己到厕所及离开5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣0分，依赖他人&床椅转移分15分，自理（从床到椅子，然后回来）10分，需少量帮助（1人）或指导5分，需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助0分，完全依赖他人9.平地行走
3、（45 米）分15分，可独立在平地上行走45米（可用辅助工具：如拐杖）10分，需1人帮助步行5分，在轮椅上独立活动0分，完全不能完成10.上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具：如拐杖）5分，需要他人部分帮助0分，不能完成总分分评价结论：级四级护理：能力完好：总分96-100分；三级护理：轻度依赖：总分75-95分；二级护理：中度 依赖：总分46-74分；一级护理：重度依赖：总分W45分；特级护理：总分0分。养老院提供沟通与视听力评估表请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评估事项程度选择视
4、力在充足光线下的视 力，若平时戴老花眼 镜或近视镜，应在佩 戴眼镜的情况下评估分3视力正常，能看清书报上的普通印刷字体2视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体1视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体 而移动，只能看到光线、色彩或形状0丧失视力听 力若平时戴助听器，应 在佩助听器的情况下 评估分3听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视2听力下降，若他人轻松说话或说话距离在2米之外则 父流困难，需要在安静的环境中才能听到1听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说 话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语0丧失听力沟 通 交 流沟通交流能力（包括 表达能力和理解能 力）分
5、3无困难，能与他人正常沟通和交流2能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时 间或给予帮助1表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达0不能表达需要或理解他人的话评价结论：级0级能力完好：7-9分（视力、听力评为3或2,沟通评为3）1级轻度受损：4-6分（视力或听力至少一项评为2,或沟通评为2）；2级中度受损：2-3分（视力或听力中至少一项评为1,或沟通评为1; 视力或听力评为W1,沟通评定为W1）3级重度受损：0-1分（视力或听力中至少一项评为0,或沟通评为0）养老院评估报告（评估参数项目总结）评价参数程度等级一级指标分级日常生活自理能力正常 轻度中度重度认知能力正常 轻度中度重度沟
6、通与视力评估正常 轻度中度重度老人能力初步 等级级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能老年人能力等 级 划分标准能力完好（四级护理）日常生活自理能力评估：96-100分、沟通与视听力评估：7-9分。轻度失能（三级护理）日常生活活动评估：96-100分，沟通与视力评估：4-6分；或日常生活自理能力评估：75-95分，沟通与视听力评估：7-9分或4-6 分。中度失能（二级护理）日常生活活动评估：75-95分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分； 或日常生活自理能力评估为46-74 分,沟通与视听力评估：4-6分或2-3 分。重度失能一级护理日常生活自理能力评估：W45分；或日常生活自理能力评估：46-74分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1 分；.特级护理日常生活自理能力评估：0分；沟通与视听力评估：2-3分或0-1。建议护理等级四级护理三级护理二级护理 一级护理 特级护理备注：1处于昏迷状态者，直接评定为重度失能，如意识清醒，则重新进行评估。2有以下情况之一者，在原有能力基础上提升一个级别（如轻度升为中度，中度升为重度）： 确认为认知障碍或痴呆确诊为精神疾病评估时间： 评估人员： 评估地点：
