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1、内科学部分二、主要内容1、慢性支气管炎的定义及诊断标准，COPD定义、严重程度分级及并发症、急性加重期的 治疗； 慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰 为主要症状，每年发病持续3个月，连续2 年或2年以上。CDPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以 预防和治疗的疾病。严重程度：I级（轻度）FEV/FCVV70%, FEV280%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状； II级（中度）FEV/FCVV70%, 50%WFEVV80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状；III 级（重度）FEV/FCVV70%, 30%WF
2、EVV50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状；IV 级（极重度）FEV/FCVV70%, FEVV30%预计值，或FEV150%预计值，伴有慢性呼吸 、口衰竭。并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病 急性加重期治疗： 1、确定急性加重期的原因及病情严重程度； 2、根据病情严重程度决定门 诊或住院治疗；3、应用支气管舒张药（卩2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类）4、 低流量吸氧；5、抗生素；6、糖皮质激素；7、祛痰剂溴己新2、支气管哮喘的定义、诊断标准、治疗； 支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反 应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气
3、流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳 嗽性症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。诊断标准： 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学 性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼 气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病 所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。4、临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率220% 治疗（一）脱离变应原。（二）药物治疗：1、缓解哮喘发作（卩2肾上腺素受体激
4、动剂、抗胆 碱能药、茶碱类）；2、控制或预防哮喘发作（糖皮质激素、LT调节剂、其他）。（三）急性 发作期治疗：1、轻度定时吸入糖皮质激素，效果不佳时可加用口服卩2肾上腺素受体激动剂 或茶碱类；2、中度定时吸入糖皮质激素，规则吸入卩2肾上腺素受体激动剂或联合抗胆碱药 物吸入；3、重度到危重度，持续雾化吸入卩2肾上腺素受体激动剂，或合并抗胆碱药。加用 口服 LT 拮抗剂，静脉滴注糖皮质激素。（四）哮喘非急性发作期治疗（五）免疫疗法。分为 特异性和非特异性两种。3、社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）的定义，肺炎球菌性肺炎的临床表现， 重症肺炎的诊断标准；CAP 指在医院外罹患的感染性
5、肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后 平均潜伏期内发病的肺炎。HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。 肺炎链球菌性肺炎起病急、寒战、高热，咳铁锈色痰、胸痛、肺实变体征,X线征象肺叶或 肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液。重症肺炎的诊断标准：主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准：呼吸频率230次/分；氧合指数250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障 碍;氮质血症；白细胞减少；血小板减少；低体温；低血压，需要强力液体复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。4、Koch 现象的定义，肺结核的分型
6、与 X 线改变、临床表现、结核菌素试验的意义、鉴别 诊断、肺结核化疗的原则、标准化疗方案，咯血的治疗；机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。分型：1、原发型肺结核，X线表现为哑铃型阴影，2、血行播散型肺结核，X线开始为肺纹 理重，两周左右可发现由肺尖到肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，直径 2mm 左右。3、继发性肺结核。（1）浸润性肺结核，影像学表现为小片状或斑点状阴影。（2）空 洞性肺结核。（3）结核球。（4）干酪样肺炎。（5）纤维空洞性肺结核。4、结核性胸膜炎。 临床表现：症状：1、呼吸系统症状，咳嗽咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难。2、病变范围较小
7、 时可以没有体征，如锁骨上下，肩胛间区叩诊略浊，咳后闻及湿罗音对诊断有参考意义，病 变范围大有呼吸音降低或可闻及支气管呼吸音。结核菌素试验的意义：阳性反应仅表现结核感染，并不一定患病，高稀释度皮试强阳性，提 示体内有活动性结核灶，阴性反应提示没有结核杆菌感染外，还见于其它情况。故阴性反应 不能排除肺结核。鉴别诊断：1、肺炎：起病急，伴有发热，咳嗽，咳痰明显，胸片表现密度较淡且较均匀的 片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降。2、慢性阻塞性肺疾病，冬季多发，肺功能 检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学检查有助于鉴别诊断。3、支气管扩张 CT 能发现 支气管腔扩大，可以确诊。4、肺癌，多有长期吸
8、烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸 痛、X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹，可形成偏心厚壁空洞，多次痰脱落细胞 和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。5、肺脓肿，多高热，咳大量 脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。 6、纵隔和肺门疾病化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合标准化疗方案：初治病人常用短程化疗，以H、R、Z组合治疗2月，H、R巩固治疗4个 月，复治病人选择敏感药物，H仍可，联用二种或三种以上药物。咯血的治疗：患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。静脉用脑垂体后叶素止血，如咯血 不止酌情输血，可经纤支镜确定出血部位
9、，用稀释的肾上腺素局部滴入，或是凝血酶灌洗止 血，也可行支气管动脉栓塞。保持呼吸道通畅，若有窒息征象，立即头低脚高位，轻拍背部， 尽快挖出或吸出血块，必要时气管插管或气管切开，解除呼吸道梗塞。窒息时最关键的治疗 是解除呼吸道梗塞。反复大咯血，用上述方法无效，可考虑肺切除。5、慢性肺源性心脏病的临床表现、急性加重期的治疗；临床表现： 1、肺、心功能代偿期：原发病表现咳嗽、咳痰，活动后呼吸困难肺气肿征； 肺动脉高压体征肺动脉瓣区第二心音亢进；右心肥大体征剑突下心脏搏动或三尖瓣 区闻及收缩期杂音。2、肺、心功能失代偿期：以II型呼吸衰竭为主要表现：气急加剧，紫 绀、心动过速、精神神经症状等。有或无右
10、心衰竭表现（颈静脉怒张、肝脏触痛、下肢水肿）， 诱因为急性呼吸道感染，可出现肺性脑病、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、心率失 常、休克等并发症。急性加重期的治疗：选择有效抗生素积极控制感染是治疗的关键；祛痰平喘，保持呼吸道畅 通；持续低流量低浓度吸氧，必要时增加通气量，纠正二氧化碳潴留和缺氧。一般在控制感 染，改善呼吸功能后心衰改善，经上述治疗无效的病人可合理应用利尿剂，慎用强心剂；部 分顽固性心衰可应用血管扩张剂，纠正以心律失常及并发症。慎用镇静剂及支持监护。6、呼吸衰竭的定义与分类，慢性呼吸衰竭的治疗、肺性脑病的定义、动脉血气分析的临床 应用；呼吸衰竭：是指各种原因引起肺通气和（或）换
11、气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能 维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改 变和相应临床表现的综合征。分类：按动脉血气分类：I型、II型，按病程分类：急性、慢性，按病变部位分类：中枢性、 周围性治疗： 1、保持呼吸道通畅：采用雾化吸入，气道混化吸痰，应用支气管扩张剂，必要时气 管插管或气管切开；2、II型呼吸衰竭给予低流量，低浓度持续吸氧。3、有明显缺氧及二氧 化碳潴留伴神志改变者在呼吸道通畅的基础上酌情应用呼吸兴奋剂，病情严重，必要时应用 人工呼吸机； 4、选择有效抗生素抗感染； 5、纠正酸碱失衡和电解质紊乱； 6、及时防治并 发症； 7、支持疗
12、法、病情监护、慎用镇静剂肺性脑病：CO2潴留可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜 睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，这种由缺氧和 CO2 潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性 脑病。7、心力衰竭的定义，慢性心力衰竭的基本病因和诱因、临床表现、治疗； 心力衰竭是指在适量静脉回流的情况下，心脏不能排出足够的血量以维持机体代谢需要的一 种临床病理生理综合征，临床上以心排血量不足，组织血液灌流减少，肺循环及（或）体循 环静脉淤血为特征，从而出现一系列的症状和体征。基本病因：1、原发性心肌损害（缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病）； 2、心脏负荷过重（压力负荷过重；容量
13、负荷过重） 诱因：感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳累或绪激动、治疗不当，原有心脏病变加 重或并发其他疾病 临床表现：1、左心衰竭，主要表现为肺循环淤血，症状：呼吸困难（劳力型呼吸困难，夜 间阵发型呼吸困难，端坐呼吸）。其它症状可有咳嗽咳痰、咯血、倦怠无力等。体征：心尖 区舒张期奔马律是最早出现的体征，还有肺部湿罗音，部分可能交替脉。2、右心衰竭：主 要表现为体循环淤血和体循环静脉压升高。症状：消化道淤血可表现为恶心、呕吐、食欲减 退。肝淤血可表现为上腹饱胀不适等。肾淤血可有尿少、夜尿增多等。体征，最早出现的是 颈静脉怒张，还可有肝肿大，肝颈返流征阳性，下垂性水肿，胸腹腔积液等。3、全心衰
14、竭， 左、右心衰竭同时存在，但往往以右心衰竭为突出表现。治疗：治疗基础心脏病、消除诱因；改善血流动力学（减轻心脏负荷，增强心肌收缩力）； 拮抗过度激活的神经内分泌系统；改善心肌能量代谢，防止心肌细胞进一步死亡和心室重构（卩-受体阻滞剂、ACEI的应用）8、心律失常的定义，期前收缩、房颤及房室传导阻滞的心电图表现及治疗； 心律失常：各种原因导致心脏冲动形成异常和（或）冲动传导障碍所造成的心搏频率或节律 的异常称为心律失常期前收缩：1、提早出现的P波，形态与窦性P波不同。2、P-R间期20.12s。3、QRS波群 形态一般与窦性相似。 4、代偿间期多不完全。治疗： 1、无器质性心脏病，亦无症状者，
15、无 需治疗；2、注意病因治疗与去除诱因。3、药物可选用卩受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等 房颤：1、P波消失，代以间期及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波）频率350-600 次/ 分X。2、QRS波群形态与窦性相同，但R-R间期绝对不规则。3、房颤合并预激综合征者， 心室率可达200次/分以上，QRS波起始部可见到预激波。治疗：1、阵发生房颤：病因治疗； 控制心室率（西地兰静注）；复律（药物奎尼丁、胺碘酮，电复律）房室传导阻滞：心电图：I度：P-R间期固定延长0.20s； II度一型：1、P-R间期逐渐延长， 直至心室脱漏。2、R-R间期逐渐缩短。3、心室脱落后的长R-R间期小于两个P-P间期之和
16、； II度二型：1、P-R间期固定，可正常或延长。2、QRS波群呈周期性脱落，房室传导比例可 为2： 1，3： 1，3： 2, 4： 3, 5： 4不等。3、下传的QRS波时限多延长；III度：1、P波与 QRS波无关，房率室率，2、如果阻滞发生在房室交界区，心室起搏点来自希氏束分支以 上，则 QRS 波形态正常，频率 40-60 次/分。 3、如果阻滞发生在希氏束分支以下，心室起 搏点来自心室内则QRS波形态宽大畸形，频率20-40次/分。治疗：1、病因治疗；2、心室 率50次/分者无须治疗；3、为提高心室率，可试用阿托品，异丙肾上腺素。4、高度或完 全性房室传导阻滞者，药物治疗无效或曾有阿-斯综合征发作者，宜安装人工心脏起搏器。9、原发性高血压、高血压脑病、高血压危象的定义，原发性高血压的诊断，高血压的并发 症、降压药物的应用原则；原发性高血压是
