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1、附表2。二次供水单位监督检查表标准编码：？一、基本情况二次供水设施地址：省（自治区、直辖市）市（地）区（县、旗）二次供水设施数量：？个设施构造：蓄水池+水箱？个蓄水池+增压泵？个增压泵+水箱？个增压泵？个水源类型：？市政水厂供水？自建水厂供水？自备井水？其他（请注明）用水单位：？居民楼？宾馆、饭店？机关事业单位？写字楼？其他供水户数：？户供水人数：？人管理单位名称：管理单位地址：联系人：联系电话：邮编：二、卫生管理情况管理主体单位是否明确：？是？否是否建立卫生管理制度：？是？否是否具有设施定期清洗消毒制度：？是？否是否具有水污染事件报告制度：？是？否是否具有水污染事件防范措施：？是？否专兼职管
2、供水人员：专职？人兼职？人供管水人员健康合格证明：应持证？人，实际持证？人供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证？人,实际持证？人水箱是否专用：专用水箱？个非专用水箱？个新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目？项，其中，经过卫生审查验收？项水箱间安全防护：有门有锁？个有门无锁？个无门无锁？个水箱入口处上锁装置：上锁？个未上锁？个水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通：连通？个不连通？个蓄水池周围10m内污染源：？个有污染源？个无污染源水箱周围2m内污染源：？个有污染源？个无污染源健康相关产品卫生许可批件：涉水产品使用？种、其中、持有批件的？种消毒产品使用？种，其中，持有批件的？种三、水箱构造水
3、箱材质类型：不锈钢板？个搪瓷钢板？个普通钢板？个镀锌钢板？个玻璃钢板？个玻璃钢涂层？个水泥？个水泥+瓷砖？个水泥+防护涂料？个其他？个四、清洗、消毒水箱是否定期清洗消毒：？是，清洗消毒周期为：？个月?否水箱清洗消毒记录：？有记录？无记录是否采取水质消毒措施：？是，机械投加？个人工投加？个机械+人工投加？个?否水质消毒剂：？液氯？漂白粉？氯胺？次氯酸钠？二氧化氯？臭氧?紫外线？其他（请注明）水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：经过检验？个未经过检验？个五、水质检验水质是否进行日常检测：？是，检测项目：?否是否定期进行水质全面检验：？是，检验周期为：？个月?否是否具有水质检测记录或报告：？是？否被监督单位签字:检查人员签字：、检查时间：？年/?月/?日
