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1、医嘱管理制度一、医嘱是指具有执业医师资格的医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。长期医嘱为有效时间在 24 小时以上，当医师开出停止时间后失效的书面医学指令。临时医嘱指有效时间在 24 小时之内的书面指令，要在指令时限内一次完成。二、医嘱规程1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其授权范围内下达。住院患者的长期医嘱、临时医嘱都要经电子医嘱系统录入，护理人员、药务人员执行电子医嘱。在病区抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内据实补录医嘱，并在医嘱说明栏中进行说明。门诊患者的所有医嘱要记录在门诊电子病历中。新入院患者、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后2小
2、时内开出，急诊患者、危重患者一般要求在30分钟内开出。危重抢救患者的医嘱应以临时医嘱为主， 避免长期医嘱在短时间内反复更改。医嘱原则上要求层次分明，入院患者的长期医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分，由电子病历系统自动产生，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明时，医师要在医嘱说明栏进行补充说明。医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。（多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名应相同。同一行内只允许有一条医嘱，但一项医嘱内容较多，在一行内写不完整
3、时可以跨行。医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。对儿科患者的药物医嘱，必须注明患者的体重。如果静脉输液超过一瓶，加入药物超过一种，应分瓶列出配方及使用顺序，用药途径(如:口服)、药物单位等内容都不可省略（以克（g）为单位时可以省略）。医师必须在医嘱中注明输液的速度或输入的时效。当需要根据病情随时调整输液速度时，医师要在医嘱说明栏中写明要求，以便护士执行。对特殊管理药品，如麻醉药品、化疗药、三线抗菌药物的使用要遵守医院的相关规定，药学部进行监督，有权适时向临床医师发出通知，建议临床医师及时停药。临床医师在
4、收到通知时要及时报告科主任，考虑停药或者向药学部说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药学部及时通知医务科。病重病危医嘱标准:患者有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁患者的生命，或者经医师评估，患者病情随时有可能出现变化并导致死亡时，应告病危;患者生命体征出现明显异常，或出现一个脏器功能严重异常，或者经医师评估患者病情随时可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病危、病重患者的护理级别应与病情相适应，如一级或特级护理。如果医嘱更改过多 特殊抢救病历以及特殊科室(如 1CU)除外，须重整医嘱。 当用电子重整医嘱功能时，系统将会自动停止原来的医嘱，并重新开出正在执行的长期医嘱。由两种以上的药物组成
5、的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。2、住院患者的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单上，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单。长期医嘱单内容:一般项目:患者姓名、科别、年龄、住院号、页码等。医嘱格式:起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期医师签名、停止执行时间、执行护士签名。医嘱内容:护理常规与护理级别、饮食、其他护理要求、生命监测项目、病危或病重、一般治疗、治疗用药、转院、转科或出院（死亡）等。医嘱顺序:首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理
6、，其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管吸氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服用药，后开具肌肉注射或静脉 给予的药物)、出院医嘱、转科医嘱等。取消长期医嘱: 直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。电子病历系统中长期医嘱如护士未执行则选择作废医嘱或直接删除，如护士已经审核，但实际未执行，则选择停止医嘱。重整医嘱: 长期医嘱停止医嘱较多时应重整医嘱。特殊抢救病历以及特殊科 室(如 1CU)除外，重整医嘱的格式为:在另一长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写重整医嘱，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由管床医师签名。重整医嘱
7、的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。重开医嘱:手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为: 在其下方重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。电子医嘱则直接录入电子病历系统。长期医嘱药物执行时间在医嘱要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。3、临时医嘱单内容:一般项目:患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、 ID 号、页码。医嘱格式:开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。医嘱内容:检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗
8、等。临时医嘱的书写顺序:先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写给药，处置等治疗性临时医嘱。取消临时医嘱:电子病历系统中的临时医嘱如不需要且未执行可选择作废医嘱或直接删除，如护士已审核，但实际未执行，则选择停止（取消）医嘱。每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行。某些短期治疗可开出执行时间以口鼻导管吸氧2小时( 2L/ 分) 。临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需 要 2 次或 2 次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。患者身份确认与查对制度一、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患
9、者的姓名、性别、年龄等。 二、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。三、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。 四、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。 五、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息
10、，准确确认患者的身份。 六、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号、住院号 、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。 七、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、 新生儿病房、所有进入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。八、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。 九、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程）的患者识别措施、交接程序与记录。口头医嘱管理制度一、医院禁止下达和执行电话医嘱。二
11、、医师除紧急抢救危重症患者外，不能使用口头医嘱。三、医师下达口头医嘱要清晰准确(包括药物名称、剂量、用法)，护士在执行口头医嘱前，要复述一遍，医师确认无误并回答正确后，护士方可执行。四、抢救患者时，护士要保留用过的空药瓶，并及时记录于口头医嘱记录本中，具体记录内容为:患者姓名、住院号、医师的姓名和工号、下达医嘱的时间和口头医嘱及各项紧急处置的内容及执行时间。五、抢救结束后30分钟内，医护双方共同确认核查，在口头医嘱记录本上签名，并记录签名时间，同时医师在抢救结束后6小时内补录医嘱(并注明补字)。六、口头医嘱记录本记录的医嘱下达和执行时间，应为实施抢救的实际时间。澄清有疑问医嘱流程的规定一、医嘱
12、要求层次分明，内容清楚。一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。二、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。三、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫，上级大夫不在的情况下联系值班医师；核实后重新下达并转抄医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单
13、后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。四、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。五、如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱，护士可立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或科主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度一、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。二、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。四、抢救结束6小时内医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空药瓶，需经两人核对记录后方可弃去。五、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。六、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。
