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1、中央型肺癌 基础及治疗方案一、中央型肺癌的定义 2二、肺癌分类 2三、发病率 3四、病因 4五、临床表现 4六、影像学及其他检查 5七、分期 6八、治疗方案 6麻I加气畀匕 喪液支5件欢匕叶丈桃亠谥 厂石立F后肺中叶更5 ?FBr3t*TTr 内丧豎曽 右帥F叶女5静-1-右/锻：也t 蝕兀帥tsLiiifiI黛u汴敢心卅 U AJLEiiicJlUjKfSt kTf外憚底尬丸畀 /底段支V诗.-L；人惰内侧战圧玄铃 r-外韵厳设竟叫竹一、中央型肺癌的定义 中央型肺癌系指发生于支气管、叶支气管及肺段支气管的肺癌。气管的构成 肺的构成像一棵经人工修剪后倒过来的树，主干部分为气管；主干分两个主杈叫
2、主支气管；每个主杈再分杈，右肺分三个杈，左肺分两个杈，叫叶支气管； 往下右侧共分 10 个，左侧分 8 个，叫段支气管，段支气管再进一步分支叫做细 支气管；进行光合作用的树叶即为进行气体交换的场所，叫做肺泡。坪狀牧计IM1化忡和帥艮玄气竹二、肺癌分类肺癌根据解剖学部位分类，可以分为中央型肺癌和周围型肺癌。1. 中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌，约占 3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。2. 周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌，约占1/4，以 腺癌较为多见。肺癌根据组织病理学分类可分为两大类:（一）非小细胞肺癌（non-small cell l
3、ung cancer, NSCLC）1. 鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） 由支气管黏膜柱状上皮细胞受慢性刺激和 创伤突变为癌，以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向。癌组织易变性、 坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。2. 腺癌 倾向于管外生长，局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑 和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。3. 大细胞癌 转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。（二）小细胞肺癌（ small cell lung cancer，SCLC）包括燕麦细胞型、中间细胞型和复合燕麦细胞型。对化疗、放疗敏感。中央型肺癌按生长方式可以分为管内型、管壁型和管外型。1. 管内型：癌瘤自支气管粘膜表面向管
4、腔内生长，形成息肉或菜花样肿块， 逐渐引起支气管阻塞。2. 管外型：癌瘤穿透支气管壁向腔外生长，主要在肺门区形成肿块。3. 管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长。有时侵犯管壁较浅，使管壁轻度增 厚，管腔轻微狭窄。侵及管壁全层，使管壁增厚，管腔明显狭窄或阻塞。三、发病率目前在多数发达国家中，肺癌居男性恶性肿瘤首位，在女性占第二位。美国 从 20 世纪 40 年代到 80 年代，肺癌发病率在男性由 27/10 万人口增加到 89/10 万人口，女性肺癌由 7/10 万人口上升到 35/10 万人口，而且仍在不断升高。自 1987 年以来，美国女性死于肺癌的人数已超过乳腺癌，占常见恶性肿瘤的首位。 据美国
5、癌症协会（ACS）估计，在2002年美国肺癌死亡占癌症死亡总数的 2728%。我国 19731975年全国肿瘤死亡回顾调查表明，男性肺癌占常见恶性肿瘤的 第四位，在女性中占第五位。 19901992 年的抽样调查肺癌调整死亡率男性由 70 年代的 9.94/10 万升高到 21.96/10 万，增加 120.93%；女性由 4.59/10 万提高到 8.74/10 万，增加90.41%。在城市人口的肿瘤死亡中，肺癌由原来的第 4 位上升 为第 1 位；农村上升最快的也是肺癌。英国著名肿瘤学家 R.Peto 预言，如果我 们不及时控制吸烟和空气污染，到 2025 年我国每年肺癌将超过 100 万
6、，成为世 界第一肺癌大国。四、病因吸烟是中央型肺癌的重要致癌因素，多年吸纸烟每日 10 支以上者，中央型 肺癌的发病率比不吸烟者高 410 倍。因此，杜绝或控制吸烟是预防中央型肺癌 的重要手段。另外，中央型肺癌的发生也与职业因素有关，必须采取各种切实有 效的劳动防护措施，避免或减少与致癌因子的接触，才能达到有效预防中央型肺 癌的目的。五、临床表现肺癌的临床表现根据病期的早晚而明显不同，早期患者约 1/3 以上病例无症 状。中央型肺癌与周围型肺癌由于其位置和功能损害不同，所产生症状也不尽相 同。（1）咳嗽：中央型肺癌早期症状大都以咳嗽为主，由于肿瘤在较大支气管 内生长，对支气管粘膜刺激性强，常出
7、现为刺激性呛咳，无痰或少量白色粘痰， 伴有继发感染时，痰液变为粘稠脓性痰，此时除以肺部炎症处理外，不应忽视作 进一步深入，尤其对肿瘤高发人群进行早期发现更为必要。（2）咯血：也是中央型肺癌的一个早期症状，常出现在病程早、中期，以 咯血为首发症状者约占 35.9%，咯血常是促进患者就诊的原因。咯血量一般不多， 特征为间断性反复少量血痰，往往血多于痰，色鲜红。如果肿瘤表面破裂严重， 也有少数患者咯血较多的可能。（3）肺炎：中央型肺癌在支气管腔内生长，使管腔半/全阻塞时由于阴塞性 肺炎的发生，可伴有 38 度左右的发热，经抗炎后炎症吸收，如阻塞病变未除， 不久肺炎可重现，形成反复发作性肺炎，此时应提
8、高警惕排除原发性肿瘤的存在。（4）气急：肿瘤在叶支气管或主支气管口时，可出现胸闷气急；晚期癌肿 在肺内广泛播散，大量胸腔、心包积液时也会出现严重气急。转移症状：转移部位不同，临床症状也不同，如淋巴结压迫上腔静脉可出现颈静脉怒张；喉返神经受侵导致声带麻痹、声音嘶哑；颅内转移出现恶心、头痛、 呕吐等颅内高压症状等。六、影像学及其他检查1. X 线检查这是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部 X 线摄片和 CT 检查 获得临床诊断。中央型肺癌早期 X 线胸片可无异常征象。当癌肿阻塞支气管，排痰不畅， 远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔被癌肿完 全阻塞，可产生相应的
9、肺叶或一侧全肺不张。当癌肿发展到一定大小，可出现肺 门阴影，由于肿块阴影常被纵隔组织影所掩盖，需作胸部 CT 检查才能显示清楚。 肿瘤侵犯邻近的肺组织和转移到肺门及纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔 阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状。纵隔 转移淋巴结压迫隔神经时，可见隔肌抬高，透视可见隔肌反常运动。气管隆凸下 肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角度增大，相邻的食管前壁，也可受到压迫。 晚期病例还可看到胸膜腔积液或肋骨破坏。2. 电子计算机X线体层扫描(CT)可显示薄层横断面结构图像，避免病变与正常组织互相重叠，密度分辨率很 高，可发现一般 X 线检查隐藏区(如肺尖
10、、月陌上、脊柱旁、心后、纵隔等处 ) 的早期肺癌病变，对中央型肺癌的诊断有重要价值。CT可显示位于纵隔内的肿 块阴影、支气管受侵的范围、癌肿的淋巴结转移状况以及对肺血管和纵隔内器官 组织侵犯的程度，并可作为制定中央型肺癌的手术或非手术治疗方案的重要依 据。3. 正电子发射断层扫描(PET)PET可探查局部组织细胞代谢有无异常。利用氟-脱氧葡萄糖(FDG)作为示踪 剂进行扫描显像。与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增值加快，对葡萄糖的摄 取增加，作为反映葡萄糖在肿瘤细胞内代谢的标记物，注入体内的 FDG 相应地 在肿瘤细胞内大量积聚，其相对摄入量可反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度，可 用于肺内结节和
11、肿块的定性诊断，并能显示纵隔淋巴结有无转移。目前， PET 是 肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的无创检查。4. 痰脱落细胞检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出。痰细胞学检查，找到癌细胞，可以明 确诊断，多数病例还可判别肺癌的病理类型。痰检查的准确率为 80%以上。起源 于较大支气管的中央型肺癌，特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更 多。临床上对肺癌可能性较大者，应连续数日重复送痰液进行检查。5. 纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）对中央型肺癌诊断的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取 小块组织（或穿刺病变组织）作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或 吸取支气管内分泌
12、物进行细胞学检查。6. 纵隔镜检查可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取组织作病理 切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。中央型肺癌，纵隔镜检查 的阳性率较高。检查阳性者，一般说明病变范围广，不适宜手术治疗。七、分期中央型肺癌的分期是根据肺癌的组织学分型，分为非小细胞肺癌和小细胞肺 癌进行分期。八、治疗方案目前手术仍是彻底治愈肺癌的唯一方法，然而临床上只有 15%的患者适合手 术治疗。中央型肺癌多数一经发现已为III期或W期病例，大多失去手术治疗时机， 通常采用放疗、化疗、姑息治疗，治疗目的以改善症状、提高生存治疗及延长生 存时间为主。而中央型肺癌通常累及范围大，常
13、由于肺癌阻塞气道导致呼吸困难、 肺不张及阻塞性肺炎，症状反复发作，常规治疗疗效差，严重影响患者生存质量。 因此，寻找新的治疗方法就显得十分必要。1. 手术治疗中央型肺癌为常见恶性肿瘤，临床表现多种多样，早期常误诊为其他疾病， 确诊时多为中晚期，多无根治性切除的机会，故早期发现、早期诊断是提高治疗 效果的关键。外科手术仍然是治疗原发性中央型肺癌的首选方法，肺叶切除术是 主要和常用术式，对IIIA期以前病例多能达到根治目的，早期手术的5年生存 率可达80 %85 %。11田、W期肺癌曾被视为外科手术禁忌症，近年对III、W期 手术治疗报道增多，以全肺切除及扩大性肺切除如扩大胸壁切除、扩大胸主动脉
14、切除、扩大上腔静脉切除、扩大左心房切除等为主要术式，取得了一定效果。2. 放化疗中央型肺癌主要以鳞癌和小细胞癌居多，对化疗和放疗比较敏感，因此，放 化疗是中央型肺癌治疗的主要手段，但单独采用放或化疗作为单一局部疗法，通 常具有很大的局限性，且毒副作用较大。3. 微波消融晚期中央型肺癌因肿瘤阻塞气道导致呼吸困难、肺不张及阻塞性肺炎，症状 反复发作，疗效差，使病人生存质量下降。因其已失去手术时机，通常采用姑息 治疗以改善症状，提高生存质量为主。微波消融热凝固技术对管腔内新生物的治 疗简单、方便、安全、有效。微波是指波长1mmlm,频率为300300000MHz的非电离辐射高频电磁波， 医用频率常为
15、 433，915 和 2450MHz。微波消融(Microwave ablation，MWA) 是目前国际上新兴的肿瘤治疗方法，它是指在各种影像设备的精确引导和定位 下，利用微波电场刺激分子做高速运动，分子相互摩擦产生高能热效应，使肿瘤 细胞蛋白质变性凝固继而导致肿瘤组织坏死，达到肿瘤治疗的目的。机理：微波消融技术对肿瘤治疗是将高能量密度的微波集中于一点，局部温 度达到65100C，使肿瘤细胞蛋白质变性、凝固、坏死，有效地破坏癌细胞。 由于肿瘤细胞较正常细胞含水量高，可吸入较多的微波能量，故肿瘤细胞对微波 辐射更敏感，更容易被破坏。而微波对正常细胞则杀伤作用较小，且可促使正常 细胞复活。同时，
16、微波刀头通过直接与肿瘤组织接触，可摧毁和切割肿瘤，使瘤 体缩小，达到与手术切除相同效果，减轻气道阻塞。另外，还可通过微波使血管 及其周围组织凝固，达到止血效果。从光镜下可见大片癌细胞变性、坏死、核固 缩、核仁消失，而电子支气管镜下见肿瘤缩小，表面呈灰白色改变，出血减轻。优势：微波消融的优点在于微波热效应还可以增加局部血流和淋巴液循环， 加快组织再生和修复能力，提高机体免疫反应。实验表明，凝固组织内含有大量 中性粒细胞和淋巴细胞，机体免疫力得到明显增强。研究发现，肿瘤经微波消融 后，患者外周血细胞免疫功能与治疗前相同，这有利于机体杀死残存癌细胞，阻 止其播散、转移。临床应用：微波消融临床上用于中心
