烧伤外科病历模板

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1、第二十三节烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写规定 (一）病史同一般外科病历,但须注意下列各项:1.询问烧伤的时间、因素、通过、受伤时环境、衣着、灭方措施,有无其她外伤及中毒，拟定有无休克、吸入性损伤，理解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场急救状况及当时有无昏迷等。2注意来院前及达到急诊室期间的病中我及其解决,涉及输液、用药、创面解决、全身状况与尿量等。3对意外事件，自杀或被杀通过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。 （二)体格检查.一般检查 同一般外科。 2.烧伤外科状况着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及

2、伴同的体现）。烧伤面积的估计,应依创面所占全身体表面积的百分率计算,与否有环状焦痂，肢(指、趾）端循环状况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染状况。如系电烧伤,应记录电流出、入口。（三）检查及其她检查除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。(许丰勋） 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号 91105 床号2 住院号 05姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位

3、职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期191年0月5日2时入院日期11年0月5日1:50时病史 烧伤因素火焰接触时间1min(短暂）伤后至入院时间2h 入院前通过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。周边邻居发现后用水灭火,约0分钟后被人救出,当时神志清晰,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液50ml，肌注TAT500U，哌替啶0g。创面清创包扎好用救护车送来本院。过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”,服用氯霉素治愈，未再复发。97年曾避免接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。体格检查体温38,脉搏100/mn，呼吸20

4、/mn，血压1./9Pa(88/0mmHg)。 体重58kg。 一般状况发育正常，营养中档。神志清晰,表情痛苦,不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。 头面部头部头皮无烧伤,面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色,痂下可见粗大血管网,表面潮湿,无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂,各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。 腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛,肝、脾触诊不肿大。肠鸣音35mn。 脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色,部分焦痂 外阴及肛门 无特殊发现

5、其她损伤 无 损伤状况及损伤面积 见附图检查及其她检查 血常规：血红蛋白49g/L，白细胞计数2809/L(800),中性93%，淋巴%,出血时间1m,血凝时间in,血小板计数9510/尿常规比重1.20，蛋白，尿糖+，红细胞2/HP，白细胞1/H。粪常规阴性 血液生化检测：血K+.8mmol/L,血Na+14mmoL,血-14mmo/l,血糖10.1mml/肝功:总胆红素1o/L,白蛋白g/L,球蛋白20/L，ALT12胸部X线片无异常发现 心电图 正常 诊断 1火焰烧伤，总面积6%,浅%，深5,31 2烧伤性休克 3吸入性损伤(轻度）医师 欧阳林/王风烧伤部位和深度记录 烧伤面积(%）分

6、度头颈前躯干后躯干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器总计浅二度3 28深二度1 111 25三 度 213 31合 计431012875103 24正常值7.03.012.012.08.7.05.013.705.01.010. 入院病历姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人性别男住址上海江宁路1号年龄6岁入院日期19- 2：00婚否已病史采用日期19-10-5籍贯江苏省南通市病史记录日期991-0-6民族汉病情陈述者患者妻 主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时 现病史今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火,家具和患者衣服着火并烧伤皮肤,邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清晰,被人

7、用床单包裹后用救护车送至东方医院,在该院静脉滴注平衡盐液50l，肌注TAT1500和哌替啶50mg,创面清创包裹后转来本院，急诊入院。 过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”,经用氯霉素治愈,未再复发。185年春曾接种五联制剂3针。 系统回忆 五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。 循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。 消化系:14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次,无呕血,黑便及黄疸史。血液系:无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。 内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、明显消瘦或肥胖史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血

8、尿史。 神经精神系:无眩晕、抽搐及精神错乱史。 运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。 个人史生于上海,7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健,生有一子。 家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。 体格检查 一般状况体温7.8，脉搏100/n,血压11.6/3P(8/70mmHg)，体重58kg。发育正常，营养中档。神志清晰,表情痛苦,烦躁,语音无嘶哑，检查欠合伙。 皮肤小腿、足部和大腿后侧皮肤正常,腹部和大腿内外侧皮肤微红,四肢冰冷，足背动脉搏动弱,趾端充盈反映缓慢。淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。 头部 头颅:对称，无畸形，无

9、压痛，头皮未烧伤。眼部:眉毛存在。两眼睑水肿,眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿,巩膜不黄染,角膜光滑、透明,双瞳等大同圆，对光反映敏捷。 耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓,乳突无压痛。听力粗测正常。 鼻部:鼻部皮肤潮红,鼻毛烧焦，通气畅通,鼻中隔无偏曲。嗅觉正常,鼻窦无压痛。 口腔：口周皮肤粘膜水肿,上有散在大小不等水疱,齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红,苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。 颈部详见烧伤外科状况 胸部胸廓形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科状况。 肺脏视诊:呼吸运动两对称，节律正常。 触诊:呼吸运动两侧相等。 叩诊:反响正常。听诊:呼吸音及语音传导两

10、侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。 心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1m。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。 叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5。 听诊：心率10/in,各瓣音区心音正常，未闻及杂音，2P2,无心包磨擦音。 腹部视诊：皮肤见烧伤外科状况。腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波。 触诊:腹平软,无压痛及反跳痛,未触及包块。肝、脾不肿大。 叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。 听诊：肠鸣音不亢进，min。胃区无振水声,肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。

11、脊柱及四肢脊柱、四肢无畸形,无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动,股动脉无枪击音,足背动脉搏动较弱。 神经系膝关节、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常,巴彬斯厅征及克尼格征阴性。 烧伤外科状况 面部皮肤红肿,上有大小不等水疱，以鼻部如下居多，疼痛敏感。 颈、胸、上肢(除手掌）多呈黄褐色,小部分呈苍白色或炭化硬痂,透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。 大腿前侧、手掌、痛部有水疱,表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。 检查及其她检查 血像：血红蛋白14/L，白细胞计数81

12、09L,中性93%,淋巴7%。出血时间mi，血凝时间2min,血小板计数9519/L。 尿常规：比重.020,蛋白阴性，尿糖+，红细胞24HP,白细胞01/P。大便常规阴性。 血液生化检查：血K28mmol/L,血a+140mmlL，血Cl-14.4mmol/L，尿素氮6mmol/L,血糖10.1mmo/L。肝功:总胆红素1mo/L,白蛋白36g/L,球蛋白20,ALT1。 胸部X线片阴性。心电图正常 小结 患者男性，3岁,因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液00ml。入院时神志清晰,较烦躁,脉搏10/mi，血压1.6/93ka（88/0m)，体重58k。四肢冰冷，足

13、背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网,感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱,部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数21/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清电解质正常。最后诊断初步诊断同右 1.火焰烧伤(香蕉水） 总面积64% 浅8%深25% 31 2烧伤性休克3.吸入性损伤，轻度 病程记录 19-0-524:00患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏10/,血压169.Pa(88/7mmg)，神志清晰，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%,颈、胸、两上肢为烧伤，面部、背部、手掌为烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断:（1）特重度烧伤;(2）烧伤性休克;(3）吸入性损伤，轻度。目前重要解决是（1）抗休克治疗：采用胶晶公式补液;静脉切开保持输液通道；留置导尿观测每小时尿量；必要时应用镇定、镇痛药。()她面解决：创面暴露，定期热吹风；创面细菌培养;抗生素治疗。(3)特别护理。今日第一种2小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：。